OBGYN.net: The Universe of Women's Health

Wereldwijd is intra-uteriene anticonceptie thans de meest toegepaste vorm van reversibele anticonceptie.^1-3 De toepassing ervan neemt met grote sprongen verder toe. In sommige westerse landen wordt de methode door 20-25% van de geslachtsrijpe vrouwen gebruikt, in tegenstelling tot 1-2% in Nederland.^{4 5} Hier wordt immers door ruim 40% van de vrouwen in de leeftijdsgroep 15-49 jaar, en zelfs door 70% in de leeftijdsgroep 20-24 jaar, een oraal anticonceptivum gebruikt.⁵

Het staat langzamerhand vast dat systemische (orale) anticonceptiva een schadelijke invloed hebben op de bloedstolling.^{6 7} Alleen al in Nederland worden hierdoor ieder jaar naar schatting verscheidene honderden gezonde pilgebruiksters getroffen door soms levensgevaarlijke trombo-embolische complicaties. Ook kan op epidemiologische gronden aannemelijk gemaakt worden dat orale anticonceptiva (mede)verantwoordelijk zijn voor verscheidene duizenden extra gevallen van borstkanker bij Nederlandse (voormalige) pilgebruiksters (mw.dr.M.A.Rookus, schriftelijke mededeling, 2000).⁸ Voorts worden de nevenverschijnselen van het pilgebruik (zoals hardnekkige doorbraakbloedingen, libidostoornissen en een reeks van andere aspecifieke klachten naast de alom heersende "pilmoeheid") niet alleen als hinderlijk ervaren, ze lijken ook de correcte toepassing van de methode te kunnen verstoren.^{9 10}

In tegenstelling tot de orale heeft de intra-uteriene anticonceptie in de afgelopen twee decennia spectaculaire ontwikkelingen doorgemaakt. Het is derhalve de hoogste tijd voor bezinning en herbeoordeling van de voor- en de nadelen van de verschillende vormen van anticonceptie. In het bijzonder is de toets op betrouwbaarheid en veiligheid belangrijk, maar ook het vóórkomen van nevenverschijnselen, de interactie met libido of andere aspecten die verband houden met seksualiteit, de praktische implicaties van toepassing en gebruik, de reversibiliteit van de methode, en niet in het minst ook het kostenaspect. Ook dient men in de algemene beschouwing te betrekken dat lokale medische toepassingen, mits effectief, principieel de voorkeur verdienen boven systemisch toegediende medicatie met inherente potentieel kwalijke systemische neveneffecten. Het vergt immers geen betoog dat bijvoorbeeld lokale verdoving, mits effectief, principieel te prefereren is boven narcose. Zo is ook lokale desinfectie, mits effectief, vanzelfsprekend te prefereren boven de toediening van antibiotica, en lokale tumorexcisie, mits effectief, boven chemotherapie. Het oordeel is aan de lezer om vast te stellen of de systemisch toegediende orale anticonceptiva ten opzichte van de lokale toepassing van intra-uteriene anticonceptiva nog steeds de status van uitzondering verdienen op de genoemde grondregel in de geneeskunde.

Men kan zich terecht afvragen waarom Nederland, decennialang het vooruitstrevendste anticonceptieland ter wereld, thans kennelijk binnen de arts-patiëntrelatie zo achterblijft in het verstrekken van actuele, bijgestelde informatie over intra-uteriene anticonceptie. Hardnekkig blijven vele artsen wijzen op de vermeende nadelen van het "spiraaltje": geringere effectiviteit en betrouwbaarheid ervan, het verhoogde risico op ascenderende infecties bij spiraaldraagsters, het risico op infertiliteit na verwijdering van het spiraaltje in geval van kinderwens en het sterk verhoogde risico op het krijgen van een extra-uteriene zwangerschap, zogenaamd omdat het spiraaltje uitsluitend de implantatie van de blastocyste in het endometrium zou voorkómen (en derhalve alleen tegen het ontstaan van een intra-uteriene dus niet tegen een extra-uteriene zwangerschap beschermt).¹¹ Voorts wijzen sommige artsen op de pijnlijke insertie met daarbij het risico op complicaties zoals perforatie van de uteruswand, op de hevige bloedingen en de krampende buikpijnen tijdens de menstruaties, op het expulsierisico of het zomaar ongemerkt verliezen van het spiraaltje. Het zijn voorwaar sterke vrouwen die, tegen zulke informatie in, aan hun verzoek om insertie van een intra-uterien anticonceptivum blijven vasthouden.

Het zij nogmaals benadrukt dat de intra-uteriene anticonceptie, in tegenstelling tot de orale methode, in de afgelopen decennia grote ontwikkelingen heeft doorgemaakt. Het werkingsmechanisme van het koperhoudend spiraaltje blijkt duidelijk anders dan in eerste instantie werd gedacht. Zo wees onderzoek met de "ouderwetse" koperhoudende spiraaltjes vele jaren geleden al uit dat behalve hun effecten op het endometrium Cu-ionen voor spermatozoa dermate cytotoxisch zijn dat nauwelijks of geen fertilisatie van de eicel kan optreden. Immers, spoelen van het cavum uteri leverde bij spiraaldraagsters geen blastocysten op.¹² Ook bleek dat bij hen de concentratie humaan choriongonadotrofine in urine en serum onmeetbaar laag was.^{13 14}

Betrouwbaarheid. Verder is ook al lang bekend dat het percentage zwangerschappen ontstaan tijdens het eerste jaar gebruik van een modern (Cu-oppervlak gelijk of groter dan 300 mm²) koperhoudend spiraaltje minder dan 0,6 is, terwijl dit bij de ouderwetse (Cu-oppervlak 200 mm²) koperhoudende spiraaltjes meer dan 2 was.¹⁵ Daar komt bij dat de betrouwbaarheid van het spiraaltje elk volgend gebruiksjaar toeneemt, tot minstens het 12e gebruiksjaar. Het cumulatieve zwangerschapscijfer gedurende de eerste 8 jaar voor de moderne koperhoudende spiraaltjes is 2,2 en blijft constant tot het 12e gebruiksjaar.¹⁶ Mede daardoor wordt thans in de Amerikaanse literatuur de betrouwbaarheid van het spiraaltje (in de praktijk en in het eerste gebruiksjaar: 0,8 zwangerschappen bij 100 gebruiksters) groter ingeschat dan die van de pil (in de praktijk en in het eerste gebruiksjaar: 5,0 zwangerschappen bij 100 gebruiksters).¹⁷ De aangegeven nieuwe inzichten over het werkingsmechanisme van spiraaltjes en de verbeterde effectiviteit verklaren ook waarom de spiraaldraagsters juist beschermd worden tegen het ontstaan van extra-uteriene zwangerschappen. Zij lopen zelfs 90% minder risico op het krijgen van een extra-uteriene zwangerschap dan vrouwen die geen anticonceptie gebruiken.^{18 19}

Infectiekans. Een ander welhaast onuitroeibaar misverstand is dat spiraaldraagsters een verhoogd risico hebben op het oplopen van ascenderende infecties. Afgezien van de eerste 20 dagen na de insertie blijkt het risico op een ascenderende infectie in de volgende weken tot jaren echter niet statistisch significant groter te zijn dan in de seksueel actieve populatie zonder anticonceptie.^{20 21} Deze vaststelling en het feit dat de betrouwbaarheid van het spiraaltje elk volgend gebruiksjaar toeneemt tot tenminste het 12e jaar maken derhalve bovendien het advies het spiraaltje routinematig na 5 jaar te vervangen onzinnig. Het risico op een ascenderende infectie in de eerste 3 weken na insertie is bijzonder laag met een promillage van 0,5 (van de 22.908 vrouwen bij wie een spiraaltje werd geplaatst, kregen er slechts 12 een salpingitis in de eerste 3 weken na plaatsing).²⁰ Toch kan mogelijk het risico nog gereduceerd worden door consequente toepassing van adequate asepsis bij de insertie, door voorafgaand onderzoek op Chlamydia en cervixkweek op andere pathogene micro-organismen, en mogelijkerwijs ook door antibioticaprofylaxe, althans bij vrouwen die anamnestisch behoren tot de risicogroepen voor een seksueel overdraagbare aandoening. Aangetoond is dat door de insertie van een spiraaltje een contaminatie van het cavum uteri optreedt en ook dat bij intra-uteriene manipulaties als abortuscurettages het risico op ascenderende infecties met 50% afneemt door antibioticaprofylaxe; tevens is aangetoond dat bij "non-risicovrouwen" antibioticaprofylaxe bij de insertie van een spiraaltje niet geïndiceerd is.^22-24 Wel is bij risicopopulaties na antibioticaprofylaxe bij de insertie van het spiraaltje een statistisch significante afname geconstateerd van extraconsulten wegens abnormaal vaginaal bloedverlies, krampende buikpijnen en andere endometritisklachten.²⁵

Latere kinderwens. Ook is er geen goede reden meer het spiraaltje bij nulliparae met een stabiele monogame relatie af te raden. Immers, sinds enige tijd zijn kleinere, flexibele spiraaltjes verkrijgbaar die in het bijzonder geschikt zijn voor insertie bij de jonge nulligravida en de kans op expulsie doen afnemen.^{26 27} Het wordt daarom belangrijk dat de arts weet, en bij de informatie van de patiënt duidelijk maakt, dat het tijdsverloop tussen verwijdering van het spiraaltje en het ontstaan van een gewenste zwangerschap niet groter is dan na het staken van een willekeurig ander anticonceptivum wegens kinderwens.^28-31 Hiermede is aangetoond dat ook "de verhoogde kans op toekomstige infertiliteit bij spiraaldraagsters" een onjuiste bewering is.

Insertie. Er zijn artsen die terugdeinzen voor de kleine medische handeling die voor de insertie van een spiraaltje noodzakelijk is. Sommigen vrezen een mislukking van de insertie of complicaties zoals perforatie van de fundus uteri, anderen zijn bang voor de pijn die de insertie met zich mee kan brengen of voor de vasovagale collaps die tijdens de insertie kan ontstaan. Het is aangetoond dat mislukkingen of complicaties (vrijwel) nooit optreden bij een getrainde arts.³ Korte efficiënte trainingen zijn overal te volgen. Kwalijk wordt het als de arts eigen angsten, door het verstrekken van onjuiste informatie, op de patiënte overbrengt, zodat deze van haar verzoek om intra-uteriene anticonceptie afziet. Het risico op een vasovagale collaps tijdens of na de insertie is in principe (als gevolg van indirecte tractie aan het peritoneum) altijd aanwezig, maar collaps hoeft, zoals overigens algemeen bekend, niet plaats te vinden indien de patiënte voorbehandeld wordt met atropine.

Pijn kan voorkomen worden door toedienen van een NSAID een half tot één uur vóór de insertie, door verdoven van de portiovoorlip (of -achterlip) één minuut vóór het aanhaken van de portio met de kogeltang en eventueel door toepassen van een paracervicaal block 3 volle minuten vóór het inbrengen van uterussonde of insertiehuls. Het aanbrengen van een block bestaat uit eenvoudige infiltratie van het paracervicale weefsel met een lokaal anaestheticum, beiderzijds tot ongeveer 4 centimeter langs de cervix omhoog. Indien de insertie bij een multipare vrouw tijdens de menstruatie plaatsvindt, is het aanbrengen van een paracervicaal block meestal niet nodig.

Het Cu-spiraaltje veroorzaakt een ontstekingsreactie in het cavum uteri, waarbij prostaglandinesynthese en het vrijkomen van prostaglandinen geactiveerd worden. Vooral prostaglandine F_2a kan pijnlijke uteruscontracties en versterkt vaginaal bloedverlies veroorzaken, zowel na de insertie als tijdens de eerstvolgende menstruaties; bovendien kunnen de contracties in sommige gevallen een (partiële) expulsie van het spiraaltje teweegbrengen. Het is daarom verstandig niet alleen in de eerste dagen na de insertie, maar ook tijdens de eerste 3 dagen van de eerstvolgende menstruaties de patiënte met een NSAID te behandelen. Zo worden ook de eventuele dysmenorroe en hypermenorroe grotendeels voorkomen.^{32 33} Met de duur van het gebruik van het spiraaltje nemen deze potentiële klachten gewoonlijk af. Mocht de patiënte blijvend last ondervinden tijdens de menstruaties, dan kan overwogen worden het koperspiraaltje te vervangen door het "hormoonspiraaltje".^{34 35}

Hormoonspiraaltje. Het hormoonspiraaltje is een buitengewoon betrouwbaar (0,1% zwangerschappen tijdens het eerste gebruiksjaar) en veilig alternatief voor het koperspiraaltje.¹⁰ In plaats van koper is de stam van het spiraaltje omgeven door een huls die progestageen (levonorgestrel) bevat. Gestaag vindt continue afgifte plaats van een kleine hoeveelheid levonorgestrel dat in principe alleen lokaal inwerkt. Hierdoor ontstaat geleidelijk een atrofie van het endometrium. Dysmenorroe en hypermenorroe zijn door de sterke vermindering tot afwezigheid van prostaglandineproductie niet meer mogelijk. Na verloop van een half tot één jaar ontstaat hypomenorroe, soms zelfs amenorroe, terwijl de hypothalamus-hypofyse-ovariumas normaal blijft functioneren. Het hormoonspiraaltje moet pas na 5 jaar, wellicht pas na 8 jaar, vervangen worden.³⁵ Het beschermt ook tegen het ontstaan van extra-uteriene zwangerschappen en zelfs tegen ascenderende infecties.^{36 37} Door de brede stam wordt het spiraaltje in het algemeen minder geschikt geacht voor toepassing bij de jonge nulligravida. In de eerste maanden tot een jaar na de insertie van het spiraaltje kan hinderlijk onregelmatig bloedverlies optreden. Inmiddels heeft het hormoonspiraaltje een relatief wijdverbreide toepassing gevonden als methode van behandeling van vrouwen met menorragie, ook indien geen behoefte is aan anticonceptie.³⁸

Kosten. Bij de evaluatie van het kostenaspect van verschillende vormen of methoden van anticonceptie is het noodzakelijk de kostprijs van toepassing van de methode op langere termijn (bijvoorbeeld 5 jaar) op te tellen bij de medische kosten door toepassing, bij de kosten teweeggebracht door complicaties en neveneffecten, en bij die van (het afbreken van) ongewenste zwangerschappen als gevolg van mislukking van de methode. Hierbij is gebleken dat de toepassing van intra-uteriene anticonceptie de minst kostbare vorm van anticonceptie is: goedkoper dan vasectomie, orale anticonceptie, systematisch gebruik van het condoom of sterilisatie van de vrouw.³⁹

Deze gegevens over moderne intra-uteriene anticonceptie spreken voor zichzelf. Toepassing van deze lokale anticonceptiemethode is in principe geschikt voor alle vrouwen, mits de arts de nodige zorgvuldigheid in acht neemt. Alleen de aanwezigheid van een actieve cervicitis (endometritis, salpingitis) maakt de insertie van een spiraaltje op dat moment gecontraïndiceerd. Het gebruik van intra-uteriene anticonceptiva is thans betrouwbaar en veilig geworden, zodat vrijwel alle eerdere oordelen tegen intra-uteriene anticonceptie naar het rijk der mythen en fabelen verbannen kunnen worden. Ook zijn mogelijke neveneffecten en problemen bij de insertie op adequate wijze te voorkomen of te bestrijden. Daarbij komt dat intra-uteriene anticonceptie de minst kostbare vorm van anticonceptie (inclusief sterilisatie) is gebleken. Het wordt tijd dat artsen zich niet langer laten misleiden door onjuiste of niet bijgestelde informatie over intra-uteriene anticonceptie.

Modern intrauterine contraceptives; a better alternative. - Users of oral contraceptives have an increased risk of developing venous thromboembolism as well as mammary cancer. This raises the question as to whether locally applied (intrauterine) contraceptives can offer a valuable alternative with respect to efficiency and safety. During the past decade the use of modern intrauterine devices (IUDs) has made substantial progress in comparison with the use of IUDs during the 1970s and 1980s. Modern IUDs have become more efficient than oral contraception. Arguments against the use of IUDs (problems and complications in IUD insertion, the risk of pelvic inflammatory disease, ectopic pregnancy and infertility as well as side effects such as menorrhagia, pelvic cramps and IUD expulsion) generally appear to be based on a lack of awareness with respect to recent developments and on misunderstandings derived from bad experiences during the 1980s and earlier.