OBGYN.net: The Universe of Women's Health

Laparascopische cerclage van de cervix uteri in geval van cervixinsufficïentie

2. ZIEKTEGESCHIEDENIS
Mevrouw R-S, 34 jaar was in 1989 bevallen van een zoon van 2400 gram bij een amenorroeduur van 40 weken. Wegens Cervicale Epitheliale Neoplasie (CIN) onderging zij in 1992 een diathermische lusexcisie van de portio, waarna normale portiocytologie werd verkregen. In 1993 beviel zij, kort na aankomst in het ziekenhuis bij een amenorroe van 17 weken zonder voorafgaande weeën of bloedingen van een levende vrucht. Er konden bij macroscopisch en microscopisch onderzoek van de mannelijke foetus geen aangeboren afwijkingen worden vastgesteld. Chromosomaal onderzoek werd niet verricht. Ook infectiediagnostiek leverde geen oorzaak op voor de extreme vroeggeboorte en bij uitsluiting en op basis van de voorafgaande portiochirurgie werd de diagnose cervixinsufficiëntie gesteld. Bij gynaecologisch onderzoek vier jaar na de zwangerschap kon in speculo geen portio meer worden gezien, de vaginagewelven ontbraken geheel en het ostium van de endocervix eindigde in de vaginakoepel. Besloten werd tot de laparoscopische variant van de TCC.

TECHNIEK
Na het inbrengen van het laparoscopisch instrumentarium (een 12 mm trocar in de navel en twee 5 mm hulptrocars laag lateraal) en van een hysterofoor volgens Valtcheff (Valtcheff uterine mobilizer, Cook, Son) werden bij inspectie normale genitalia interna gezien. Met behulp van paktang en Metzenbaumschaar werd de blaasserosa ingeknipt en kon de blaas worden afgeschoven van de cervix uteri. Met een gekromde prepareerklem kon de avasculaire ruimte direkt lateraal gelegen van de cervix en tussen de opstijgende en afdalende tak van de arteria uterina, van ventraal naar dorsaal worden gepenetreerd. Een mersileenbandje, vijf mm breed, werd links en rechts door de avasculaire ruimte getrokken en aan de achterzijde van de cervix geknoopt, zodanig, dat een hegarstift 8 het cervicale ostium gemakkelijk kon passeren.(Zie figuur 1)

figuur 1

De blaasserosa werd niet gesloten. De ingreep duurde 40 minuten. Patiënte verliet de volgende dag in goede conditie het ziekenhuis.
Enkele maanden later werd zij zwanger (G3 / P2). Gedurende de zwangerschap werd door middel van transvaginale echoscopie wekelijks de cervixlengte gemeten en op veranderingen ('trechtervorming') gecontroleerd conform de kriteria van Berghella e.a..[5] De zwangerschap ontwikkelde zich voorspoedig, de cervix bleef gesloten en er traden geen premature contracties op. Kort voor de partus werd de ligging van het bandje nog echoscopisch vastgelegd.
In verband met foetale groeivertraging, een hoge stroomweerstand van de placenta ('nulflow' in a. umbilicalis) en CTG-afwijkingen werd (reeds bij 37 weken) een primaire sectio caesarea verricht die zonder bijzonderheden verliep. Er werd een jongen geboren met een Apgarscore van 10 na 5 minuten, een arteriële navelstreng-PH van 7,25 en een geboortegewicht van 1890 gram (< 5-de percentiel) . Aangezien patiënte geen kinderwens meer had werd het Mersileen bandje tijdens de sectio caesarea verwijderd.

3.BESCHOUWING
In bovenstaande ziektegeschiedenis werd een patiënte beschreven, bij wie met sukses een transabdominale cervix cerclage (TCC) werd verricht langs laparoscopische weg. Met deze benadering herstelde patiënte vlot en werd een laparotomie voorkomen. Voor zover bekend, werd één keer eerder de laparoscopische benadering van de TCC beschreven. [6] De indicatie voor een TCC is díe omstandigheid, waarin een vaginale cerclage gebleken is niet effectief te zijn of technisch niet mogelijk is door een te korte of afwezige portio. Nadeel van de TCC is het feit, dat er, de sectio inbegrepen, twee laparotomieën nodig zijn. Dit nadeel wordt gedeeltelijk weggenomen door de TCC laparoscopisch te verrichten. Een andere methode om in geval van een korte portio een cerclage veilig aan te brengen, zonder de vruchtzak aan te prikken werd beschreven door Ludmir e.a., die langs vaginale weg de blaas afprepareerde en de hechting onder echoscopisch zicht plaatste. [7] Hij beschreef vijf ingrepen bij vier patiënten, die tussen de 33-ste en 41-ste week bevielen. Het betrof DES-dochters, waarvan slechts één een extreme vroeggeboorte in de voorgeschiedenis had en bij de anderen op grond van een vroegere exconisatie tot de cerclage was besloten. Zoals bekend leidt zelfs de combinatie van DES-expositie en exconisatie niet altijd tot een cervixinsufficiëntie. Dit kan een schijnbare effectiviteit tot gevolg hebben gehad. Het is daarbij de vraag of men met deze techniek de cervix zo hoog kan cercleren als met de TCC, waarbij men de hoogst mogelijke plaats à vue kan brengen.
Een aantal overzichtsartikelen zijn er over de TCC verschenen. [8 - 12] De effectiviteit wordt uitgedrukt in 'salvage' (Eng: redding, berging), een ratio van het aantal levende kinderen per aantal zwangerschappen. De salvage vóór TCC en erna bedroegen over 298 zwangerschappen resp. 16 % en 85 %. [9] In een recenter onderzoek van 50 vrouwen met een vermeende cervixinsufficiëntie bedroegen deze percentages 6 % en 85 %. [10] Het nadeel van deze weergave van resultaten is de selectie van patiënten, die in hoge mate het succes van de cerclage bepaalt. Indien een groot deel van de onderzoekpopulatie een extreme vroeggeboorte heeft op basis van vroege, onstuitbare weeënactiviteit zonder cervixinsufficiëntie, dan zal de cerclage weinig invloed hebben op de uitkomst van een toekomstige zwangerschap. Voor TCC zijn er geen gerandomizeerde onderzoeken gepubliceerd, terwijl deze voor vaginale cerclagetechnieken tegenstrijdige resultaten opleveren. [13,14]
De laparoscopische TCC in deze casus werd preconceptioneel uitgevoerd, omdat men in de zwangerschap de uterus niet kan manipuleren. Dit laatste is een voorwaarde, om bij het vrijprepareren van de avasculaire ruimte juist boven de aanhechting van de ligamenta sacro-uterina ook de achterzijde van de uterus goed in beeld te kunnen brengen. Bovendien is de kans op bloedingen minder groot buiten de zwangerschap en bestaat er geen risico de zwangerschap te verstoren. Daar staat tegenover, dat men bij cerclage in de zwangerschap geen onnodige chirurgie bedrijft in geval van latere infertiliteit en men tijdens de zwangerschap de patiëntenselectie mogelijk kan verfijnen. In een meta-analyse van 130 zwangerschappen werd zowel na de pre- als na de postconceptioneel uitgevoerde TCC een 'salvage' verkregen van resp. 81 % en 89 %. [12]
Een oordeel of cerclage in het algemeen de vascularisatie van de uterus beschadigt en daarmee de kans op placentaire insufficiëntie bevordert, laat de ziektegeschiedenis van deze patiënte, die een zware rookster was tijdens deze zwangerschap, niet toe, terwijl ook in de genoemde overzichtspublicaties de geboortegewichten niet zijn vermeld.

4.SAMENVATTING
Er wordt melding gemaakt van een laparoscopische (transabdominale) cervixcerclage. De ingreep verliep voorspoedig, alsmede de daaropvolgende zwangerschap. In díe gevallen, waarin een cervixcerclage geïndiceerd is, maar langs vaginale weg niet mogelijk is, valt, gezien de geringe belasting voor de patiënt, een laparoscopische benadering van de transabdominale cerclage (TCC) te overwegen.

DANKBETUIGING
Graag willen wij Eveline Moret, biometriste danken voor de zorgvuldige wijze, waarop zij de vele transvaginale echoscopieën heeft gemaakt en dr. P.W.J. van Dongen, gynaecoloog voor zijn adviezen met betrekking tot de operatietechniek.

LITERATUUR

1. McDonald IA. Suture for the cervix for inevitable miscarriage. J Obstetr Gynaecol Br Emp 1957;64:346.
2. Barth WH,Jr., Cervical incompetence and cerclage: unresolved controversies. Clin Obstet Gynecol 1994;37:831-841.
3. Flint S, Gibb DM, Recurrent second trimester miscarriage. Curr Opin Obstet Gynecol 1996;8:449-453.
4. Benson RC, Durfee RB. Transabdominal transuterine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetence. Obstet Gynecol 1965;25:154.
5. Berghella V, Kuhlman K, Weiner S, Texeira L, Wapner RJ. Cervical funneling: sonographic criteria predictive of preterm delivery. Ultrasound of Obstet Gynecol 1997;10:161-6.
6. Scibetta JJ, Sanko SR, Phipps WR. Laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage. Fertil Steril 1998;69:161-163.
7. Ludmir J, Jackson GM, Samules P. Transvaginal cerclage under ultrasound guidance in cases of severe cervical hypoplasia. Obstet Gynecol 1991;78:1067.
8. Cammarano CL, Herron MA, Parer JT. Validity of indications for transabdominal cervicoisthmic cerclage for cervical incompetence. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1871-1875.
9. Marx PD. Transabdominal cervicoisthmic cerclage: a review. Obstet Gynecol Surv 1989;44:518-522.
10. Gibb DM, Salaria DA. Transabdominal cervicoisthmic cerclage in the management of recurrent second trimester miscarriage and preterm delivery [see comments]. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:802-806.
11. van Dongen PWJ, Nijhuis JG. Transabdominal cerclage. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1991;41:97-104.
12. Novy MJ, Transabdominal cervicoisthmic cerclage: a reappraisal 25 years after its introduction. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1635-41.
13. MRC/RCOG Working Party on cervical cerclage; final report of the medical research council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentred randomized trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:516-23.