|
De verloskundige zorg staat onder druk. De vraag naar
verloskundige zorg is toegenomen (meer partus), het aanbod is verminderd (minder
hulpverleners). De vraag in absolute zin laat zich niet of slechts in geringe
mate beďnvloeden. Het beďnvloeden van het aanbod is zeer wel mogelijk, echter
niet op de korte termijn. Een toekomstscenario moet aandacht schenken aan een
veranderend concept van verloskundige zorg. Het rapport ‘Prenatale Screening’
van de Gezondheidsraad kan hierin een belangrijke rol vervullen.
De problemen in de eerstelijns verloskundige zorg
hebben, na veel moeite, uiteindelijk de aandacht van de politiek getrokken. De
honorering is verhoogd en het aantal opleidingsplaatsen tot verloskundige wordt
uitgebreid. Effect hiervan is over enige jaren te verwachten. In verschillende
regio’s neemt de betrokkenheid van huisartsen bij verloskundige zorg af.
Hierdoor neemt de druk op verloskundigen verder toe. Er worden noodvoorzieningen
getroffen om de eerstelijns verloskundige zorg in stand te houden door onder
andere een beroep te doen op de tweedelijns verloskundige zorg. De Koninklijke
Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) is gestart met een initiatief
om verloskundigen te steunen door districtsbureaus op te zetten. Het effect
hiervan zal eveneens nog enige tijd op zich laten wachten.
Lokale initiatieven
Het aanbod van tweedelijns verloskundige zorg is niet
toegenomen maar komt langzaam toch ook meer onder druk te staan door personele
problematiek met name bij de verpleegkundigen, maar ook bij in de tweede lijn
werkzame verloskundigen, arts-assistenten en gynaecologen. Er worden lokaal
allerlei initiatieven genomen om met name verpleegkundigen te werven en te
behouden.
Een ander praktisch probleem is de beperkte
beschikbaarheid van couveuses voor de opvang van pasgeborenen, enerzijds wederom
door personele problematiek, anderzijds ook het beperkte bedden aantal. Dit
betreft vooral de ‘gewone’ couveuse capaciteit en in mindere mate de
intensive-carecapaciteit. Deze laatste capaciteit wordt inmiddels uitgebreid,
met eveneens mogelijkheden tot high care faciliteiten in grotere ziekenhuizen.
Dit zal de druk van de ‘gewone’ couveuse opvang niet dramatisch doen
afnemen.
In sommige regio's worden verloskundige
samenwerkingsverbanden, waarin transmuraal alle bij de verloskundige zorg
betrokken hulpverleners samenwerken, opgezet tot verbetering van de kwaliteit
van de verloskundige zorg. Inmiddels neemt het aantal verloskundige
samenwerkingsverbanden toe, echter ongetwijfeld ook vanuit een kwantitatieve
gedachte: vanwege de hoge werkdruk moet de zorg efficiënter.
Counceling
De attitude van de zwangere en haar partner is inmiddels
veranderd. De kennis bij de cliënt is toegenomen en zeker ook het
verwachtingspatroon. Dit heeft als direct gevolg dat de verloskundige zorg
intensiever is geworden. Het is niet meer uitsluitend ‘bloeddruk meten, hartje
horen’. De cliënten verwachten voorlichting over zwangerschap, bevalling en
kraambed. Wat staat ze te wachten? Wat kan wel, wat kan niet? Hoe zit het met
gezondheidsrisico’s voor moeder en kind? De zwangerschap zelf is veel minder
vanzelfsprekend geworden, hetgeen het verwachtingspatroon van de cliënt
beďnvloedt. De zorgverlener heeft hierop beperkt ingespeeld. Er is
voorlichtingsmateriaal en er worden vaak informatiebijeenkomsten georganiseerd,
echter op de verloskundige zorg heeft de veranderde vraag weinig invloed gehad.
De zich tot zijn kerntaken terugtrekkende specialist,
zoals Merkus de trendsettende gynaecoloog portretteert, is nog toekomstmuziek. Ik steun hem overigens van harte in zijn pleidooi. Hetzelfde pleidooi kan
gehouden worden voor de verloskundige. Dit zou betekenen dat ook anderen, zoals
verpleegkundigen of doktersassistenten, delen van de verloskundige zorg voor hun
rekening gaan nemen. Op die manier kunnen de verloskundige, de huisarts en de
gynaecoloog zich beperken tot dat waarvoor ze zijn opgeleid. Zij blijven
natuurlijk wel verantwoordelijk.
Andere invulling
Daarnaast kan de verloskundige zorg op een andere manier
worden ingevuld. Heringa geeft in zijn proefschrift aan dat de derdelijns zorg
met zes tot acht controles kan volstaan in plaats van de gebruikelijke tien tot
veertien. (3) Of dit voor de eerste lijn ook geldt is niet onderzocht, maar het
ligt wel in de lijn der verwachting. De bespaarde tijd kan worden geďnvesteerd
in de overgebleven controles. Hierdoor komt ruimte vrij voor counseling.
In mijn ogen zou naast een aantal strikt medische
controles een uitgebreid counseling gesprek vroeg, halverwege en laat in de
zwangerschap moeten plaatsvinden. Tijdens het eerste gesprek kan aandacht
gegeven worden aan de vorm (wel of geen medische indicatie) en invulling (gang
van zaken bij controles etc.) van verloskundige zorg, leef- en
gedragsmaatregelen en specifieke onderzoeken (prenatale diagnostiek). De
counseling halverwege dient vooral betrekking te hebben op de partus en de late
counseling op het kraambed en de periode daarna. Voor deze gesprekken moet ruim
voldoende tijd genomen worden, bijvoorbeeld twintig tot dertig minuten. De
andere controles kunnen vlotter, bijvoorbeeld in tien minuten.
Bovendien dient de zwangere de centraal te staan en niet
de eerste of de tweede lijn. Dit betekent een transmurale benadering van de
verloskundige zorg, waarbij de nadruk blijft liggen op de fysiologische
benadering. Deze benadering kan gezien worden als een rationalisatie van zorg.
Kansbepalende testen
Het rapport ‘Prenatale Screening’ van de
Gezondheidsraad geeft een advies aan de Minister van Volksgezondheid op haar
vragen over methodologische, psychologische, ethische en juridische aspecten van
diverse vormen van prenatale screening op Downsyndroom en neurale-buisdefecten
en van routinematig echoscopisch onderzoek in de zwangerschap.
Zeer kort samengevat is het advies dat het aanbod van
prenatale screening op Downsyndroom door kansbepalende testen (maternale serum
screening, nekplooimeting) een dermate beter alternatief voor de bestaande
leeftijdsscreening is, dat invoering ervan niet langer moet worden uitgesteld.
Aan de door de commissie gestelde voorwaarden, ook ten aanzien van informed
consent, moet wel worden voldaan. Onder dezelfde voorwaarden vindt de commissie
ook invoering van prenatale screening op neuralebuisdefecten gewenst. Er is geen
wetenschappelijk bewijs dat de invoering van routinematig echoscopisch onderzoek
in de zwangerschap ondersteunt, anders dan voor gebruik bij de kansbepalende
screening op Downsyndroom en neurale-buisdefecten.
Het rapport heeft 214 pagina’s en een bijlage met een
uitgebreide doelmatigheidsanalyse; het lezen is aan te bevelen. Belangrijke
voorwaarden voor invoering zijn een landelijke evaluatiecommissie met als
opdracht monitoring van alle programma’s voor screening op Downsyndroom en
neurale-buisdefecten en die een landelijke registratiesysteem moet opzetten van
alle gegevens over het proces en de uitkomst van de screening, die voor een
permanente evaluatie relevant zijn.
Het doel van de prenatale screening is het geven van
informatie aan zwangeren en partners, zodat zij zelf een keuze kunnen maken of
ze al dan niet gebruikmaken van het screeningsaanbod. De commissie constateert
dat een belangrijk knelpunt is gelegen in het extra tijdsbeslag voor
verloskundige hulpverleners in de eerste- en tweede lijn. Om de kwaliteit van
counseling te garanderen zijn na- en bijscholingsprogramma’s nodig.
Revolutie
Dit laatste, geven van informatie en tijdsbeslag, sluit
aan bij de eerder beschreven problematiek. Een reorganisatie van verloskundige
zorg zal niet makkelijk zijn. Met goede argumenten zal de zwangere te overtuigen
zijn van de noodzaak tot verandering; door de toegenomen tijd voor
informatieverstrekking zal de tevredenheid van de consument toenemen.
Voor de verloskundige hulpverlener is dit een grotere
revolutie. Oude rituelen moeten worden verlaten en een moderne variant
verloskundige zorg geďntroduceerd Dit veranderingsproces zal moeizaam verlopen.
Juist in deze tijd waarin de verloskundige zorg slechts met moeite haar hoofd
boven water weet te houden zal geen enkele verloskundige hulpverlener zitten te
wachten op dit soort processen.
Als het aanbod van prenatale screening op Downsyndroom
en neurale-buisdefecten wordt geďmplementeerd komen middelen vrij om in de
praktijk daadwerkelijk met de reorganisatie van verloskundige zorg te starten.
Immers het aanbod moet aan alle zwangeren worden gedaan. Dus een
counselinggesprek moet vroeg in de zwangerschap plaatsvinden en hiervoor zijn
dan middelen aanwezig. Dit betekent dat invoering van prenatale screening als
een breekijzer gebruikt kan worden om de verloskundige zorg te vernieuwen.
Referenties
1. Gezondheidsraad:
Prenatale screening: Down syndroom, neuralebuisdefecten, routineechoscope. Den
Haag: Gezondheidsraad, 2001; publicatie nr 2001/11
2. Merkus JMWM. Een breed
specialisme. Med Contact 2001; 56: 750-2.
3. Heringa M.
Computer ondersteunde screening in de
prenatale zorg. Proefschrift Groningen, 1998.
|
 |
Rapport Gezondheidsraad te
downloaden als PDF (590 KB) |
|
Correspondentieadres:
Dr. J.M.M. van Lith
Verloskunde
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis
Postbus 95500
1090 HM Amsterdam
Email: j.m.m.vanlith@olvg.nl
|
