 |
||
 |
Assessment of
a pelvic mass: critical evaluation of discriminatory tests¨ |
|
|
Eltjo Schutter, 15 maart 2002 Vrije Universiteit Amsterdam |
||
| Samenvatting
In dit proefschrift onderzoeken we de waarde en potentie van verschillende klinische onderzoeksmethoden, zowel als een individuele test als binnen een combinatie van diverse tests, met het doel om de aard en de oorsprong van een tumor in het kleine bekken vast te stellen. Ondanks recente vooruitgang in beeldvormende technieken blijft het moeilijk preoperatief vast te stellen of er sprake is van een goed- of kwaadaardige tumor. Het is niet te verwachten dat dit alledaagse klinische probleem in de toekomst gaat verdwijnen omdat tot dusver pogingen om ovarium kanker in een vroeg stadium op te sporen door middel van screenings onderzoek hebben gefaald. Patiënten met een tumor in het kleine bekken die zijn verwezen naar de gynaecoloog blijken inderdaad meestal een tumor te hebben die uitgaat van de genitalia interna. Echter het gezwel kan ook uitgaan van weefsels of organen in de buurt van de genitalia interna. Dit kan zowel intra- als extraperitoneaal gelegen zijn. De tumor kan klachten geven maar ook asymptomatisch voorkomen. Het klachtenpatroon is niet altijd karakteristiek voor de oorsprong en de aard van de tumor. Als een tumor wordt gevonden moet de clinicus een correcte diagnose stellen en vervolgens een adequaat behandelplan opstellen, waarin ook verwijzing naar een oncologisch centrum moet worden overwogen als de diagnose maligniteit als reële mogelijkheid wordt overwogen. Het is een uitdaging voor elke clinicus om zo efficiënt mogelijk de optimale keus te maken uit het beschikbare arsenaal van diagnostische testen. Hoofdstuk 2 geeft een overzicht van de medische literatuur over -en een inleiding tot- het klinische probleem van de tumor in het kleine bekken. De belangrijkste diagnostische testen worden besproken, zowel als individuele test als in combinatie met andere diagnostische testmodaliteiten. De verschillende statistische modellen om de combinaties van diagnostische testen te evalueren worden besproken. De clinicus evalueert een tumor in het kleine bekken met behulp van zulke diagnostische testen én met behulp van zijn eigen medische vaardigheden. Hij/zij maakt gebruik van de anamnese, de symptomen, de leeftijd en/of de menopauzale status van de patiënt, het lichamelijke onderzoek inclusief vaginaal/rectaal toucher, beeldvormende technieken en laboratoriumtesten, inclusief het gebruik van tumor markers. In hoofdstuk 3 wordt de diagnostische waarde van lichamelijk onderzoek, echografie en serum CA 125 onderzocht, zowel als individuele test als in combinatie met elkaar, in een internationale multicentre studie van 222 postmenopauzale patiënten met een tumor in het kleine bekken. De test accuracy van het lichamelijk onderzoek, de echografie en serum CA 125 bij het onderscheiden van benigne van maligne tumoren gaven ongeveer dezelfde waarden (76, 74 en 77%). De positief voorspellende waarde van een verhoogde (suspecte) waarde van de individuele test US, PE en CA 125 was resp. 65, 65 en 73% en een niet-suspecte waarde (waarde onder het afkap niveau) toonde een negatief voorspellende waarde voor maligniteit van resp. 19, 8 en 21%. Logistische regressie analyse werd gebruikt als een statistische methode om de kans op maligniteit te berekenen. De bijdrage van het lichamelijk onderzoek was het grootst met een odds ratio van 9,2, gevolgd door serum CA 125 (odds ratio 5,6) en echografie (odds ratio 4,9). In deze studie bleek leeftijd geen bijdrage te leveren aan het model, mogelijk tengevolge van selectie bias. In 81% van alle tumoren was de aard van het gezwel correct voorspeld. In 53 gevallen toonden alle 3 test modaliteiten waarden die niet-suspect waren voor maligniteit (allen lager dan de afkapwaarde). In deze subgroep werden geen maligniteiten gevonden (positieve voorspellende waarde voor maligniteit = 0%, 95% betrouwbaarheidsinterval 0-7). In dat geval zou een beperkte vorm van chirurgie kunnen worden overwogen, zoals een laparoscopische benadering van een adnextumor, en verwijzing naar een gespecialiseerd centrum voor nadere evaluatie en behandeling zou niet meer noodzakelijk zijn. De eindconclusie van deze studie is dat de combinatie van lichamelijk onderzoek, echografie en serum CA 125 een beter onderscheid maakt tussen benigne en maligne tumoren in het kleine bekken dan de individuele testen. We trachtten het resultaat van het huidige model te verbeteren door toevoeging van de serum CA 72-4 test. CA 72-4 is een marker met weinig fout-positieve uitslagen bij adnextumoren. Een groep van 151 patiënten (59 maligne tumoren=39% en 92 benigne tumoren= 61%) werd onderzocht, waarvan 43 patiënten een ovarium carcinoom hadden, FIGO stadium III of IV in 28 gevallen. De accuracy van elke individuele test (PE, US, CA 125, CA 72-4) was vergelijkbaar (resp. 81, 76, 78 en 81%). De beste sensitiviteit was voor PE (92%), de beste specificiteit voor CA 72-4 (93%). Met behulp van logistische regressie analyse bleek de bijdrage van PE het grootst met een odds ratio van 12.1, gevolgd door US (odds ratio 9.7), serum CA 125 (odds ratio 5.0) en serum CA 72-4 (odds ratio 4.9). Het logistische model gaf een correcte voorspelling in 87% van de gevallen. Derhalve werd geconcludeerd dat de toevoeging van serum CA 72-4 aan de combinatie van PE, US en serum CA 125 tot een betere voorspelling van het karakter van een tumor in het kleine bekken leidde vergeleken met de combinatie zonder CA 72-4. Nadat vastgesteld was dat de toevoeging van een specifieke marker (CA 72-4) tot een beter resultaat leidde, onderzochten we in hoofdstuk 5 in een multicentre, retrospectieve studie of louter een panel van tumor markers een vergelijkbaar onderscheidend vermogen had. CA 125 (in het algemeen geaccepteerd als een sensitieve marker voor ovarium carcinoom) werd gecombineerd met CA 72-4 en CA 15-3 in een groep van 226 patiënten met een maligne en 171 patiënten met een benigne tumor in het kleine bekken. CA 125 had de hoogste sensitiviteit (81%) in de subgroep met ovarium carcinomen.; in de groep waarin alle tumoren zaten was dit slechts 60%. CA 15-3 had de hoogste specificiteit (95%) in de verschillende subgroepen, CA 72-4 had ook een goede specificiteit (84-86%). De specificiteit van CA 125 lag tussen 73 en 76%. Een gelijktijdige verhoging van alle 3 de markers was erg suggestief voor maligniteit (positief voorspellende waarde voor maligniteit 97%). Echter slechts 28% van de gehele groep en 41% van de patiënten met ovarium carcinoom hadden een gelijktijdige verhoging van alle 3 de markers. De combinatie van alle 3 markers met waarden beneden de afkapwaarde resulteerde in een (fout-) positief voorspellende waarde voor maligniteit tussen 12 en 36%. Door middel van logistische regressie analyse vonden we een correcte voorspelling in 73-83% van de gevallen afhankelijk van welke groep was gedefinieerd. CA 15-3 leverde de meest significante (p < 0.0001) bijdrage aan het logistische model in de voorspelling van maligniteit in de gehele groep met alle tumoren met een odds ratio van 3,86. Het onderscheidend vermogen van het tumor marker panel bleek minder te zijn dan de combinaties met echografie en/of lichamelijk onderzoek en/of menopauzale status of leeftijd. Hoofdstuk 6 is een review artikel over het urinaire ß-core fragment van hCG, Urinair Gonadotropine Peptide (UGP) genaamd. UGP zou geschikt zijn als algemene marker voor maligniteit. De biochemische achtergrond van dit glycoproteine hormoon en het metabole pad richting het ß-core fragment (ßcf-hCG) wordt beschreven. Omdat hCG en zijn subunits kruisreactiviteit vertonen met andere glycoproteine hormonen en hun subunits werden de door de diverse research instituten ontwikkelde en gebruikte “in-house” bepalingen voor UGP vergeleken. Daarna onderzochten we in 31 gynaecologische patiënten de klinische waarde van UGP, en zijn relatie tot en de combinatie met CA 125. De optimale afkapwaarde voor UGP bleek 1 fmol/L te zijn, voor UGP/creatinine was dit 1,33 fmol/L en voor CA 125 100 U/mL. De verdeling van de urinaire creatinine waarden varieerden aanzienlijk. Daarom zou een correctie van de UGP waarden voor de urinaire creatinine overwogen moeten worden. Wij vonden een lichte verbetering in de test resultaten na correctie voor de urinaire creatinine concentratie. CA 125 maakte als aparte test een beter onderscheid tussen benigne en maligne ziekte dan UGP of UGP/creatinine. In het statistische model waarin gebruik wordt gemaakt van logistische regressie analyse gaf de combinatie van CA 125 met UGP en UGP/creatinine een correcte voorspelling van 89%. Significante veranderingen van UGP en UGP/creatinine werden gezien na verwijdering van benigne tumoren; echter, dit werd niet gevonden bij patiënten met ovarium carcinoom. De opslag stabiliteit van UGP is beschreven in een addendum. UGP blijkt stabiel onder verschillende opslag condities. Hoofdstuk 8 geeft een samenvatting van de resultaten van onze studies en probeert de waarde van de verschillende testen en van de verschillende combinaties van deze testen ter bepaling van de waarschijnlijkheid van maligniteit van tumoren in het kleine bekken vast te stellen. Voor het alledaagse klinische gebruik wordt op het internet een website geïntroduceerd: http://pelvicmass.tripod.com waarop elke clinicus op eenvoudige wijze de uitslagen van de verschillende testen kan ingeven waarmee de waarschijnlijkheid van maligniteit van de tumor wordt berekend. Op dit moment adviseren we het gebruik van de combinatie van lichamelijk onderzoek, echografie en CA 125. Andere additionele methoden zijn CA 15-3, CA 72-4 en de CT-scan.
|
||
 terug |
||
