OBGYN.net Congres-berichten
From XVII European Conference on Perinatal Medicine - Porto, 

"Meerlingzwangerschappen na IVF, de visie van de obstetricus"

Hugo Verhoeven, MD, redacteur OBGYN.net spreekt met Professor Manuel Carrapato van de Universiteit in Porto. Tevens voorzitter van de 'European Association of Perinatal Medicine' en voorzitter van dit European Congress of Perinatal Medicine. 

Audio Link 
*benötigt RealPlayer - freies download

Dr. Hugo Verhoeven:  “Mijn naam is Hugo Verhoeven en ik ben werkzaan aan het Center for Reproductive Medicine in Dusseldorf.  Ik heb de uitzonderlijke eer om deze ochtend te praten met Professor Manuel Carrapato van de Universiteit in Porto.  Hij is voorzitter van de 'European Association of Perinatal Medicine' en de voorzitter van de bijeenkomst hier in Porto, het European Congress of Perinatal Medicine en ik breng verslag uit van deze zeer belangrijke bijeenkomst.  Professor Carrapato, ik ben erg blij dat u als voorzitter van de European Association bereid bent om mee te werken aan dit interview.  Zoals u weet, ben ik van de redactieraad van het OBGYN.net speciaal voor fertiliteitsproblemen en ik weet dat de meeste luisteraars of de lezers geïnteresseerd zullen zijn in de zwangerschapscijfers van de specialisten op het gebied van de voortplanting.  Ik denk dat de problemen die wij als specialisten op het gebied van de voortplanting tegenkomen niet onze problemen zijn en op het moment dat de zwangerschap bereikt is wordt dit het probleem van de obstetricus die de zorg moet overnemen voor de bevalling en dan de volgende bent u en uw collegae.  U bent verantwoordelijk aan het worden voor misschien het gebrek aan verantwoordelijkheid van de infertiliteits-artsen. Wilt u me iets vertellen over uw gedachten hieromtrent en vooral: wat er mis kan gaan als een meerling is ontstaan door voortplantingstechnieken.” 

Professor Manuel Carrapato:  “Ik moet inderdaad zeggen, zoals u blijkbaar weet, hebben we nu de technologie voor verschillende  voortplantingstechnieken.  De belangrijke vraag is - geven we werkelijk deze paren eerst advies voordat we verder gaan met welke techniek we kiezen?  Vaak is het adviseren een beetje laat en nadat de voortplanting heeft plaatsgevonden.  Dus dat is het eerste punt.  Het tweede is..." 

Dr. Hugo Verhoeven:  “Dus u bedoelt dat de artsen gespecialiseerd in de voortplanting met hun patiënt praten alleen over wat zij aan het doen zijn, maar niet over de consequenties van wat er zal gaan gebeuren zodra de zwangerschap bereikt is, is dat wat u zegt?” 

Professor Manuel Carrapato:  “Inderdaad en soms als zij het advies geven is het inderdaad te laat, omdat de voortplanting al heeft plaatsgevonden.  Dat is de eerste vraag.  De tweede vraag is niet helemaal zoveel als welke techniek in het ziekenhuis is gebruikt, maar is erg vaak de grootschalig gebruik en misbruik van ovulatie-inducerende middelen, die ongelimiteerd voorgeschreven kunnen worden ook door huisartsen zonder dat deze nadenken over de consequenties.  Wat betreft of het redelijk of praktisch is om zoveel embryo's terug te plaatsen, dat is nog een ander probleem.  Hoewel de kans op mislukken nogal groot is, denk ik dat meer dan twee of drie niet moet worden geïmplanteerd als er gesproken wordt over implantatietechnieken, omdat dit een probleem is.  Als men in feite praat over reductie van het aantal foetussen en ik heb de gelegenheid gehad om met enkele ouders te praten en zij zijn erg terughoudend, als er eenmaal vier of vijf geïmplanteerd zijn om verder te gaan met reductie van het aantal foetussen.  Het is een dilemma, omdat zij het niet echt weten en zij voelen zich zeer betrokken bij de foetus, die zij laten weghalen.  Dit is een groot probleem voor ouders.” 

Dr. Hugo Verhoeven:  “Wat is precies reductie van het aantal foetussen en wat begrijpen we hiervan?” 

Professor Manuel Carrapato:  “Tegenwoordig is dat het standpunt van de ouders, tegenwoordig begrijpen zij de wetenschap van de selectie, dat als er een van de foetussen aangedaan is door wat dan ook en het leven voorbij is dat er gewoonlijk een grote afwijking onverenigbaar met het leven is. 

Dr. Hugo Verhoeven:  “Dus u beëindigt het leven van een van de meerlingen.” 

Professor Manuel Carrapato:  “Dat is waar, maar zij zijn niet in staat om te begrijpen en zij zijn erg terughoudend om reductie van het aantal foetussen te laten doen louter om het aantal perfect normale gezonde foetussen tenminste in dat stadium.  Als neonatoloog voor ons een ander groot probleem en dit is een kwestie van planning, zien we vaak dat na het dragen van de zwangerschap voor verscheidene maanden als de tijd van de geboorte aangebroken is en dit is een onvermijdbaar probleem, dat als er soms drie of vier baby's geboren worden, we af en toe niet genoeg intensive care bedden hebben voor deze baby's. Het is in het geheel niet ongebruikelijk dat de baby's moeten worden overgeplaatst naar verschillende plaatsen en je eindigt met twee baby's op een plaats en de derde en de vierde elders met alle consequenties voor de ouders.  Het is algemeen bekend erg moeilijk als een neonatologie unit om vier bedden de hele tijd te moeten reserveren en elke keer, maar desondanks is het een probleem dat werkelijk ons bezig houdt en dit gebeurt soms, zeker in mijn land.” 

Dr. Hugo Verhoeven:  “Laten we even over de kosten praten. In veel landen, zelfs als de infertiliteitsbehandeling door de patiënt zelf wordt betaald, worden de producten of de successen van de infertiliteitsbehandeling - de baby's die invalide kunnen zijn betaald door de maatschappij.  Ik denk dat dit een enorme hoeveelheid geld is dat vanuit de sociale systemen van de landen komt als we gaan werken aan deze explosie van meerlinggeboorten.  Is dat correct?” 

Professor Manuel Carrapato:  “Absoluut, en zeer vaak zoals u zegt, hoewel de infertiliteitsbehandeling door de patiënt zelf kan zijn betaald, is het in sommige landen in feite de belastingbetaler, die vervolgens gaat betalen voor de nazorg van het volgen van deze kleine preterme baby's, die wel of niet zullen overleven en als zij overleven dan is het af en toe met ernstige invaliditeit zoals we allemaal weten als we praten over vierlingen.  Dit is een groot, groot probleem en wij, de professie, zouden eveneens verantwoordelijk moeten zijn voor de planning van financiële middelen omdat het in feite een groot, groot probleem is.  We begrijpen de benodigdheden voor de technieken, we vragen ons dit niet af, wat we ons werkelijk afvragen is de wijze waarop het gebeurt.  Vaak weten we onvoldoende en dat is werkelijk een groot, groot probleem niet de technieken in zichzelf, maar de wijze waarop het gecontroleerd wordt.” 

Dr. Hugo Verhoeven:  “Waar denkt u dat deze controle vandaan zou moeten komen - de regering, van de artsenvereniging zoals de ethische commissies of zo, of zal het vanuit de individuele arts moeten komen die voortplantingstechnieken uitvoert?” 

Professor Manuel Carrapato:  “Ik zou niet zo graag zien dat de regering wetten moet maken over deze kwestie, ik denk dat wij als individuen en als professionele mensen degenen zouden moeten zijn die wetten maken in onze eigen praktijk en ik denk dat dit erg belangrijk is.  Of het een ethische commissie is of een gevestigde vereniging dat valt te betwisten, maar  vast en zeker denk ik dat het aan de professie gevraagd moet worden om wetten te maken en onszelf te controleren dat is onze verantwoordelijkheid.” 

Dr. Hugo Verhoeven:  “Maar ik denk dat er veel artsen de risico's van hun behandelingen ontkennen om financiële redenen.  Zij zeggen - als mijn zwangerschapscijfer naar beneden gaat, heb ik minder patiënten en minder inkomen en ik moet mijn personeel betalen.  Dus denk ik dat dit ook een belangrijke zaak is.” 

Professor Manuel Carrapato:  “Het kan zijn, het zou het niet moeten zijn, ik denk dat het een kwestie van opleiden is, het is een vraag van differentiatie en het is vast en zeker een herkenning door de beroepsgroep en wetgeving door onszelf.  Wij zouden degenen moeten zijn om dit te reguleren en naar buiten te treden en dan wordt het een zeer rigide structuur en kan het altijd op een bepaalde wijze doorbroken worden.  Ik denk dat wij degenen moeten zijn die onze eigen praktijk reguleren.” 

Dr. Hugo Verhoeven:  “Ik denk dat dit een mooie droom is maar ik denk dat veel andere mensen andere meningen zullen hebben, ik ben het met u eens maar het zal moeilijk zijn om dat te realiseren.  Wat ik denk dat erg belangrijk is en onze luisteraars en lezers zeker zal interesseren is wat de risico's zijn voor de baby's of laat ik het anders stellen, wat kunnen de ouders verwachten als zij meerlingen krijgen?  Waarschijnlijk zal de bevalling eerder dan verwacht zijn, dus de baby's zullen prematuur zijn.  Vertel me over de risico's voor de baby en de ouders.” 

Professor Manuel Carrapato:  “Kansen zijn dat de baby prematuur geboren wordt met lage geboortegewichten, intrauteriene groeivertraging en daardoor alle complicaties gerelateerd aan prematuriteit en laag geboortegewicht.  Aanvankelijk goed vanaf het begin naar verschillende soorten problemen, intraventriculaire haemorrhagieën, necrotiserende enterocolitis, het hele spectrum van problemen die deze baby's te wachten staat en uiteindelijk misschien niet overleven of indien wel met speciale ernstige handicaps - mentale of psychomotorische problemen, moeilijkheden met zien of horen en leermoeilijkheden en dit is in feite het hele spectrum van prematuriteit en extreem laaggeboortegewicht baby's, dat is het beeld waarover we praten.  De consequenties voor het individu, voor het gezin en voor de maatschappij zijn enorm en dat is weer iets waar we allemaal over zouden moeten nadenken.” 

Dr. Hugo Verhoeven:  “Heeft u enig idee over de incidentie - als een baby geboren is als deel van een drieling in de 32e zwangerschapsweek, bijvoorbeeld, wat is de kans dat deze baby ernstige gebreken zal hebben?” 

Professor Manuel Carrapato:  “Als we praten over drielingen in de 32e zwangerschapsweek is dat mogelijk geen groot probleem.  Waar we werkelijk over praten is over drielingen of meer geboren voor 30 weken en hoe vroeger in de zwangerschap des te groter is het risico en dat is werkelijk de groep waar we ons zorgen om maken.  Zelfs voor eenlingen op sommige plaatsen in Europa, omdat Europa niet alleen het Europa is van de Europese Gemeenschap, er zijn veel verschillende Europese landen met verschillende middelen, met verschillende beschikbare personele en technische middelen en in sommige van deze Europese landen is de overleving van een kleine baby van minder dan 22 weken nog een groot probleem.  Ik weet dat we in vele verschillende Europese landen nu behoorlijk goede cijfers kunnen laten zien voor een baby van minder dan 1.000 gram, vooral tussen 750 - 1.000 gram met een goede kwaliteit van overleving, maar niet alle Europese landen staan op dezelfde lijn en in sommige Europese landen zijn er grote nationale en regionale onevenredigheden en in die landen is de overleving van een baby in de 25e of 26e zwangerschapsweek nog steeds een groot probleem ofwel in termen van mortaliteit of in morbiditeit. Dit leidt natuurlijk tot het oude probleem van levensvatbaarheid, het doet er niet echt toe of sommige landen een overleving bij 23 of 24 weken kunnen bereiken, elke en iedereen zou moeten weten wat hun eigen overlevingscijfer en kwaliteit van overlevingscijfers is en dat is dan hun eigen grens van levensvatbaarheid niet die van een ander.  Dit geldt voor eenling zwangerschappen, als je praat over een meerlingzwangerschap dan zijn de problemen vooral veel acuter dan wanneer het alleen een kleine baby is van een eenling zwangerschap.” 

Dr. Hugo Verhoeven:  “Dus wat is uw boodchap voor de patiënten en wat is uw boodschap voor de artsen op het gebied van de voortplanting?” 

Professor Manuel Carrapato:  “De boodschap voor de patiënten is dat zij zelf werkelijk zouden moeten nadenken en zorgvuldig nadenken voordat zij doorgaan met welke voortplantingstechniek dan ook. Zij zouden geïnformeerd moeten zijn en zij zouden voor zichzelf moeten beslissen of dit het waard is of niet om door te gaan, terwijl zij weten wat precies de risico's zijn die hun baby's zullen gaan hebben  en dan zouden de artsen natuurlijk de patiënten moeten adviseren op een volledig onbevooroordeelde, onafhankelijke en eerlijke wijze.  Of financiën hier iets mee te maken hebben, ik denk niet dat financiën in de geneeskunde moeten komen.  Ik denk dat de artsen een duidelijk beeld zouden moeten geven aan de moeder-in-wording over wat de consequenties en risico's zijn en wat het resultaat van een meerlingzwangerschap is, dat kennelijk een groot risico is, als je voortplantingstechnieken toepast.  Ik denk dat dit primair de verantwoordelijkheid van de artsen is.” 

Dr. Hugo Verhoeven:  “Dit is een van de redenen om dit interview af te nemen en de patiënten en artsen de mogelijkheid geven om informatie te geven en mogelijkheden te geven om meer informatie te krijgen via andere kanalen.  Dus dank u wel om mij een plezier te doen.” 

Professor Manuel Carrapato:  “Het was mij een genoegen en ik zou het werkelijk fijn vinden als dit probleem uitgezocht wordt, omdat het een groot, groot, algemeen probleem wordt. Dank u zeer.” 

Dr. Hugo Verhoeven:  “Veel succes op deze zeer grote bijeenkomst en nogmaals dank u zeer.”