Antwoord van dr. R.J.C.M. Beerthuizen, directeur Stichting Anticonceptie Nederland, Winterswijk.

Inleiding

In Nederland is het gebruik van intra-uteriene anticonceptiva gedurende de laatste jaren weer wat toegenomen na de introductie van het hormoonafgevende intra-uteriene systeem Mirena. Het totale IUD-gebruik is echter nog steeds beperkt tot circa 3 à 4% van de vrouwen in de fertiele levensfase. De huidige IUD’s zijn uitermate effectief en de betrouwbaarheid van het intra-uteriene koperimplantaat Gynefix en van de Mirena is zelfs vergelijkbaar met die van sterilisatie. Zowel de thans beschikbare koperhoudende IUD’s als de Mirena zijn geregistreerd voor een intra-uteriene verblijfsduur van 5 jaar.

De Flexi-T-300, Multiload Cu 375 en Multiload Cu 375 SL (= short length) bestaan uit een plastic frame met een koperdraad van respectievelijk 0,3 en 0,4 mm dikte, gewonden om de verticale stam. De Flexi-T-300 onderscheidt zich van de Multiload IUD’s door de grotere flexibiliteit van het frame en het ontbreken van een knoop in de aanhechtingsdraad. De draad is in het frame versmolten. De Nova-T heeft eveneens een koperdraad om de verticale stam gewonden, waarin een kern van zilver.

Bij de Gynefix ontbreekt het frame. Dit koperimplantaat bestaat uit een draad met een knoop ter fixatie van het implantaat in de fundus uteri. Op deze plastic draad zijn 6 koperhulzen geklonken.

In Nederland zijn de volgende intra-uteriene anticonceptiva verkrijgbaar:

Alhoewel door sommigen wordt geadviseerd de intra-uteriene verblijfsduur van de high-graded koperhoudende IUD’s (koperoppervlakte ³ 300 mm²) te verlengen tot 10 jaar - hetgeen ook het advies is in de herziene NHG-standaard ‘Het spiraaltje’ (1) - is er slechts één onderzoek gepubliceerd, waarbij het IUD gedurende een verblijfsduur tot 10 jaar is onderzocht. In dit onderzoek zijn bovendien na 10 jaar nog slechts 34 vrouwen betrokken: onvoldoende voor betrouwbare statistische analyse (2). Het betreft een onderzoek met het koper T380A IUD, dat in Nederland niet meer verkrijgbaar is en als enige koperhoudende IUD - voor een intra-uteriene verblijfsduur van 10 jaar - is toegelaten in de Verenigde Staten. Door anderen wordt geadviseerd een koperhoudend IUD, indien bij vrouwen ingebracht boven de 40 jaar, niet meer te vervangen (3). Uit eigen niet gepubliceerd onderzoek met de ML Cu 375, waarbij bij ruim 350 vrouwen het IUD na 5 jaar in situ werd gelaten, kon worden geconcludeerd dat gedurende de periode van 6 tot 10 jaar geen zwangerschap ontstond. Echter, na 10 jaar waren er nog slechts 40 vrouwen in de studie: te weinig voor statistische analyse. Van deze vrouwen werden er enkele gedurende de daaropvolgende jaren zwanger zelfs boven de leeftijd van 50 jaar. Draadbreuk of zelfs het volledig verdwijnen van het koper zijn hiervoor verantwoordelijk.

Gezien het (nog) ontbreken van betrouwbare studies, die zich uitstrekken over een periode van meer dan 5 jaar, over de thans in Nederland beschikbare koperhoudende IUD’s dient het IUD na 5 jaar te worden vervangen. Ook in de concept richtlijn ‘Intra-uteriene Anticonceptie’ van de NVOG wordt dit advies gegeven. Mocht van dit advies in overleg met de betrokkene worden afgeweken dan dient dit goed gemotiveerd in het patiëntendossier te worden vermeld vooral vanwege eventuele juridische consequenties die het gevolg kunnen zijn van een afwijkend beleid. De gebruikelijke IUD’s zijn slechts toegelaten voor een intra-uteriene verblijfsduur van 5 jaar!

Voor de Mirena, indien toegepast als anticonceptivum, is de verblijfsduur eveneens vastgesteld op een periode van 5 jaar. De afgifte van het levonorgestrel wordt dan geleidelijk minder en de anticonceptieve werking is na die periode niet meer gegarandeerd. Is de Mirena boven de 45 jaar inge-bracht, dan kan worden overwogen het langer in situ te laten als additieve behandeling bij HST, maar het onderzoek naar deze indicatie is nog niet afgerond. Een mogelijk nadeel van het verwisselen van het IUD is de iets verhoogde kans op het ontstaan van een opstijgende infectie (4). De kans hierop kan worden verminderd door bij suspecte fluor eerst diagnostiek op SOA’s te verrichten en bij afwijkende bevindingen te behandelen alvorens tot vervanging van het IUD over te gaan.

Conclusie

De argumenten om IUD’s na een intra-uteriene verblijfsduur van 5 jaar te vervangen zijn het ontbreken van onderzoeken die een langere verblijfsduur rechtvaardigen en de mogelijk juridische consequenties indien wordt afgeweken van de wettelijk toegelaten gebruiksduur. Tegen vervanging pleit het iets verhoogde infectierisico, indien niet de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen bij verdenking op SOA’s in acht worden genomen.

1 Dukkers van Emden DM, Smeenk RCJ, Verblackt HWJ, Westerveld MC, Wiersma Tj. NHG-Standaard Het Spiraaltje. Huisarts Wet 2000; 43(7): 314-20.

2. Evaluation of the performance of the copper T380A IUD up to ten years. Is this IUD a reversible but potentially permanent method?

Adv Contracept 1992 Dec;8(4):275-80    (ISSN: 0267-4874)

Diaz J; Bahamondes L; Diaz M; Marchi N; Faundes A; Marini M Universidade Estadual de Campinas UNICAMP.

The clinical experience of a cohort of 340 women using a TCu380A IUD for up to 10 years at the Family Planning Clinic of the State University of Campinas, Brazil was evaluated by life-table analysis. Removals for medical reasons were more frequent during the first year of use, while from the third year on, removals for personal reasons were more frequent. Expulsions were concentrated in the first two years of use, and none were detected after the fourth. Gross pregnancy rate accumulated to 2.0, 2.8 and 5.3 and continuation rate was 64.2, 43.4 and 27.8 per 100 women at three, six and ten years of use, respectively. The effectiveness of the device did not decrease significantly after the eighth year of use and it could be considered a reversible but potentially permanent method.

3 Newton J, Tacchi D. Long-term use of copper intrauterine devices. Lancet 1990; I: 1322-23.

4. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective.

Lancet 1992 Mar 28;339(8796):785-8    (ISSN: 0140-6736)

Farley TM; Rosenberg MJ; Rowe PJ; Chen JH; Meirik O Special Programme of Research, Development, and Research Training in Human Reproduction, World Health Organisation, Geneva, Switzerland.

The risk of pelvic inflammatory disease (PID) associated with use of an intrauterine device (IUD) has been an important concern that has dominated decisions on its use throughout the world, especially in the USA. Early research that suggested such an association led to both a dramatic decline in use of the method and its withdrawal from the US market by two manufacturers. However, factors other than use of an IUD are now thought to be major determinants of PID risk. To address these concerns, we have reviewed the World Health Organisation's IUD clinical trial data to explore the incidence and patterns of PID risk with use of an IUD. The overall rate of PID among 22,908 IUD insertions and during 51,399 woman-years of follow-up was 1.6 cases per 1000 woman-years of use. After adjustment for confounding factors, PID risk was more than six times higher during the 20 days after insertion than during later times (unadjusted rates, 9.7 vs 1.4 per 1000 woman-years, respectively); the risk was low and constant for up to eight years of follow-up. Rates varied according to geographical area (highest in Africa and lowest in China) and were inversely associated with age. PID rates were lower among women who had IUDs inserted more recently. Our findings indicate that PID among IUD users is most strongly related to the insertion process and to background risk of sexually transmissible disease. PID is an infrequent event beyond the first 20 days after insertion. Because of this increased risk with insertion, IUDs should be left in place up to their maximum lifespan and should not routinely be replaced earlier, provided there are no contraindications to continued use and the woman wishes to continue with the device.

: Lancet. 1992 Jul 25; 340(8813):248-9; : Lancet. 1992 Mar 28; 339(8796):783-4; : Lancet. 1992 May 23; 339(8804):1306