OBGYN.net: The Universe of Women's Health

Oratie Prof. Dr H.A.M. Brölmann 28 maart 2003 in de VU te Amsterdam

Van kijkbuis naar doebuis; 

de ontwikkeling van de endoscopische chirurgie in de gynaecologie 

Mijnheer de rector magnificus, geachte toehoorders,

De bedoeling van het zogenaamde 'keisnijden' was het verwijderen van een steen uit het hoofd van een patiënt met vermeende krankzinnigheid.  Rondreizende kwakzalvers verrichtten deze ingreep naast breuk- en staarsteken publiekelijk op marktplaatsen. Op het schilderij van Jan Sanders van Hemessen, dat rond 1500 werd geschilderd en dat ik in het Prado museum in Madrid heb mogen bekijken, is te zien hoe de steen al gedeeltelijk uit het hoofd is bevrijd.

 De operateur geniet zichtbaar van zijn vorderingen en de eerder verwijderde stenen hangen als primitieve getuigschriften van zijn kundigheid aan een touw. Ook de indicatiestelling van de volgende patiënt, rechts afgebeeld op de knieën laat weinig te wensen over. Het betreft hier overigens een spotprent uit het begin van de renaissance, waarop de goedgelovigheid van de cliëntele aan de kaak werd gesteld. Want in werkelijkheid werd er niets verwijderd. Bij deze indrukwekkende schijnoperatie, waarbij het soms tot werkelijke schedelboringen kwam, werd optimaal gebruik gemaakt van het placebo-effect. Een placebo-effect is een werkzaamheid van voorbijgaande aard die na een schijnbehandeling kan optreden. Bij geneesmiddelenonderzoek worden nep-geneesmiddelen gegeven om vast te stellen of de gevonden werkzaamheid van het echte geneesmiddel niet op een placebo-effect zou kunnen berusten. Hoe indrukwekkender een behandeling, hoe meer kans op een dergelijk effect 1. Vandaar, dat ook na chirurgische behandeling een placebo-effect is aangetoond. Bij een placebo-of schijnoperatie denkt de patiënt, dat er een operatie is uitgevoerd, maar dit is niet het geval. Om deze suggestie te wekken wordt er dan een snede in de huid gemaakt.
Een operatie, van welke aard dan ook is de meest ingrijpende behandeling, waartoe een dokter kan overgaan. Hierbij wordt immers de integriteit van het lichaam in de meest letterlijke zin aangetast. Juist daarom is het van belang wetenschappelijk aannemelijk te maken, dat de operatie geen placebo-effect teweeg brengt, maar een werkelijk effect en dit effect zo mogelijk te vergelijken met dat van een andere behandeling.
Wetenschappelijk onderzoek, ook in de geneeskunde, is 'trial and error', vrij vertaald: vallen en opstaan. Zo wordt voortgang geboekt. Indien in een prospectief experiment twee behandelingen worden vergeleken, waarbij deze door het lot aan een patiënt worden toegwezen, -- dit heet randomisatie -- , dan is de kans, dat beide behandelingsgroepen vergelijkbaar zijn het grootst. Op deze wijze wordt met gerandomiseerd onderzoek in de regel meer zekerheid verkregen over het antwoord op een klinische vraag dan na observationeel onderzoek en is zij als wetenschappelijke instrument doelmatiger en minder belastend voor de samenleving bij het ontwikkelen van nieuwe behandelmethoden.

Hoe staat het met de wetenschappelijke bewijskracht in de chirurgische disciplines? In 1996 werd door Horton een onderzoek gepubliceerd in de Lancet. 2 In 9 chirurgische tijdschriften classificeerde hij 215 artikelen naar bewijskracht. Slechts in 7% van de artikelen betrof het een gerandomiseerd onderzoek. Voor het overige waren het dierenexperimenteel onderzoek, casuïstiek en series patiënten. Om te zien hoe deze verdeling voor endoscopische tijdschriften is en of deze is veranderd in de tijd, deed ik een soortgelijk onderzoek met publicaties op het gebied van de gynaecologische endoscopie en vergeleek de resultaten met artikelen in andere medisch wetenschappelijke tijdschriften. 

Indien men over de periode 1994 tot en met 2002 de 723 artikelen met een abstract uit een gynaecologisch-endoscopisch tijdschrift (JAAGL), classificeert, dan zijn er 51 artikelen gebaseerd op gerandomiseerde onderzoek - dat is nog steeds 7 % -- en 61 op observationeel onderzoek, waarbij twee of meer methoden werden vergeleken - dat is 8 %. Maar het overgrote deel van de publicaties (65 %) berustte op casuïstiek of series zonder controlepatiënten. (dia 4) 

Globaal gezien doen zich in de artikelen tussen 1994 en 2002 geen grote veranderingen voor met betrekking tot de verdeling van bewijskracht. Met enig optimisme wordt in het laatste jaar het aantal beschrijvingen van operatietechnieken en het aantal niet-vergelijkende series enigszins teruggedrongen ten gunste van vergelijkend onderzoek.
Indien ik me beperk tot de therapeutische onderzoeken, dan levert vergelijking met onderzoek uit andere medisch wetenschappelijke tijdschriften het volgende op: 

in de chirurgische tijdschriften maakt het aandeel gerandomiseerd onderzoek ongeveer 10 % uit van het totaal. In de American Journal of Obstetrics and Gynaecology, een toonaangevend gynaecologisch tijdschrift is er een groter aandeel gerandomiseerde studies (45 %), behalve waar (zie de rechter balk) het de chirurgische artikelen betreft. Dan zijn er slechts 20 % gerandomiseerde onderzoeken. In de algemene medische tijdschriften, zoals het British Medical Journal en de New England Journal of Medicine overweegt het gerandomiseerde onderzoek, maar wordt bij hoge uitzondering chirurgisch onderzoek gepubliceerd.

Ik wil u een voorbeeld geven van de wetenschappelijke levensloop van een nieuwe operatietechniek die na de lancering in relatief korte tijd met succes is ingevoerd: de midurethrale slingprocedure, beter bekend als de TVT, een operatieve behandeling van stress incontinentie voor urine bij de vrouw. In november 1993 stuurden Ulmsten en Petros hun eerste beschrijving van de midurethrale sling procedure  naar een wetenschappelijk tijdschrift. Het werd in het eerste nummer in 1995 geplaatst. In Medline werden vanaf 1995 121 artikelen over de TVT gevonden in toenemende aantallen per jaar. Tot en met 2000 werden alleen series patiënten gerapporteerd. 

In het jaar 2001 werden er één en in 2002 vier gerandomiseerde onderzoeken gerapporteerd. Slechts in twee van de in totaal vijf gerandomiseerde onderzoeken werd de TVT met de standaard behandeling tot die tijd, de operatie volgens Burch vergeleken. Ook in het jaar 2002 is het aantal series zonder vergelijkende ingreep nog ruim 60 %. Het gerandomiseerd onderzoek van Hilton wordt als doorslaggevend beschouwd in de vaststelling van de voorkeursbehandeling. 4 In mei 1998 werd met de recrutie van de patiënten voor zijn onderzoek begonnen. Zeven jaar na de eerste publicatie over de TVT bleek deze even werkzaam, maar minder belastend dan  de conventionele operatie. Er was nu een duidelijke aanbeveling mogelijk; ogenschijnlijk laat na 7 jaar, maar toch blijkt de TVT een gunstige uitzondering, want van de meeste gangbare operatietechnieken ontbrak vóór invoering een deugdelijk wetenschappelijk bewijs.
Samenvattend wordt klinisch onderzoek naar chirurgische technieken in geringe mate onderbouwd met goed vergelijkend onderzoek en worden veel series met patiënten gepubliceerd. Onderzoek waarin de nieuwe techniek met de tot dan toe gangbare techniek wordt vergeleken, zowel gerandomiseerd dan wel op een andere manier, wordt te weinig ondernomen. Omdat series nu eenmaal niet en vergelijkend onderzoek wel de meerwaarde van een chirurgische techniek kunnen aantonen, wordt de keuze en implementatie van de beste techniek onnodig uitgesteld en worden de patiënten ofwel te lang blootgesteld aan een inferieure conventionele ofwel aan een niet-superieure innovatieve techniek.
Naast de overmaat aan niet-conclusieve artikelen, worden publicatiedoublures, zo blijkt uit onderzoek in de chirurgie (herhaling van onderzoekresultaten in andere vorm, door b.v. de salami-tactiek) geschat op 16%. 5 Een en ander belast de krimpende leestijd van artsen, die worden overspoeld met informatie. In 1995 werden er in 25000 biomedische tijdschriften al meer dan 2 miljoen artikelen gepubliceerd en een recent citaat luidde dat als een dokter iedere dag vijf artikelen op zijn of haar vakgebied leest, hij na 1 jaar 483 jaar achterloopt. Het voorgaande pleit voor minder biomedische publicaties maar wél met beter onderzoek.
Mede gelet op de bewerkelijke uitvoering van chirurgisch onderzoek, wordt financiële ondersteuning van belang geacht. 6 Maar de financiële ondersteuning van klinisch onderzoek is aan het afbrokkelen. Het budget voor ontwikkelingsgeneeskunde (de tweede geldstroom) is de laatste jaren gevierendeeld en tegelijkertijd gereduceerd. Een deel is geoormerkt voor 'beleidsonderzoek geneesmiddelen' bij het College van Zorgverzekeringen (CVZ), waarna weinig meer is vernomen van inzet en output; een deel is overgeheveld naar ZON/MW en een deel naar de Vereniging voor Academische Ziekenhuizen (VAZ). Na de ronde 2001 schijnt de minister van VWS toewijzing aan ZON/MW voor 2002 te zijn vergeten, en is ook nog geen besluit genomen over de voortzetting van het VAZ-deel. Ook andere tweede (ZON/MW, NWO, KNAW) en derde geldstromen (collectebusfondsen) vertragen of verminderen. De vierde geldstroom is afkomstig van de industrie, volgens enkelen een stroom van troebel water of glad ijs. Over de onafhankelijke gegevensbewerking door de onderzoekers moeten goede afspraken worden gemaakt. Goed klinisch onderzoek zal echter gemakkelijker in een tijdschrift met veel impact worden geplaatst en daardoor een snelle verspreiding van een nieuwe behandeling mogelijk maken. Voor de betrokken bedrijven zou dit een reden kunnen zijn te investeren in gerandomiseerd onderzoek in plaats van in series, waarvan de resultaten voornamelijk in de geest van de auteurs voortleven.
Na deze enigszins sombere schets van het wetenschappelijke landschap van de geneeskunde en in het bijzonder van de gynaecologische chirurgie, is het wellicht verbazend te noemen dat dit aandachtsgebied zich heeft ontwikkeld tot haar huidige niveau.
Niettemin zijn er in het verleden nutteloze ingrepen tot de professionele standaard verheven, ongetwijfeld een gevolg van ongestructureerde trial and langdurige error. 

Verleden, heden en toekomst

Dit brengt mij op de geschiedenis van de endoscopie, die een noodzakelijke basis biedt voor een beschrijving van het heden en een blik op de toekomst. 

 De 'Lichtleiter' die in 1805 door Bozzini werd beschreven wordt algemeen beschouwd als de eerste endoscoop. De endoscopist die keek door een buisje werd bijgelicht door een kaars in een holle spiegel. Hij keek daarmee in de plasbuis. (dia 11) Pas een halve eeuw later ontwierp Desormeaux een endoscoop met een kerosinelamp en spiegels. Deze gebruikte hij om in de blaas te kijken (afb. rechts). Erg veel heeft hij vermoedelijk niet gezien. De kijkbuis was open, zodat de blaas volstrekt leeg moest zijn en het betrof hier dus contact-endoscopie, waarbij maar een beperkt deel van de blaaswand kon worden geïnspecteerd.

De ontwikkeling van een lenssyteem door Nitze (rechts) in 1877 was een grote stap voorwaarts, omdat de kijkbuis nu eindstandig kon worden afgesloten en de gevulde blaas bovendien onder vergroting kon worden geïnspecteerd. De gloeilamp, enkele jaren later uitgevonden door Edison, maakte de lichtbron van open vuur overbodig.

Laparoscopie

         Nitze

Hiermee was de weg vrij voor de eerste laparoscopie (kijken in de buikholte)
in 1910 door Jacobaeus. Feitelijk was op de 73-ste bijeenkomst van de Duitse Vereniging voor biologen en artsen in Hamburg in 1901 door Kelling al een demonstratie gegeven van een laparoscopie bij een hond. Na punctie van de buikholte en het inblazen van buitenlucht, zette de buik op en kon hij de buikorganen inspecteren, een techniek, die in essentie ook vandaag de dag nog wordt toegepast. Tijdens diezelfde vergadering maakte hij melding van zijn laparoscopische ervaringen bij twee vrouwelijke patiënten, maar verzuimde deze te publiceren, zodat de eer van de eerste laparoscopie bij de mens aan Jacobaeus toekomt. Als mijlpalen voor de gynaecologische laparoscopie geldt ook het verschijnen van de eerste atlas in de Engelse taal over dit onderwerp van Steptoe (1967). In maart 1968 hield Steptoe een voordracht tijdens een symposium aan de Nijmeegse universiteit over de laparoscopie op uitnodiging van van Hall en Buytaert, die in 1969 in het NTvG over hun ervaringen met de laparoscopie publiceerden.  Hierna breidde de toepassing van de laparoscopie zich onder gynaecologen in Nederland snel uit. Eind jaren zestig ontstond een vrijere sexuele moraal en daarmee de aanvaardbaarheid van anticonceptie en de definitieve regeling hiervan door sterilisatie van de vrouw. De mogelijkheid van laparoscopische afsluiting van de eileiders heeft met zekerheid bijgedragen aan de stormachtige invoering van de laparoscopie door gynaecologen in de jaren zeventig.
Was de toepassing van de laparoscopie aanvankelijk beperkt tot diagnostiek en sterilisatie, vanaf 1970 werden door Semm, gynaecoloog in Kiel, in toenemende mate grotere ingrepen verricht, die tot die tijd alleen via een laparotomie (buiksnede) waren uitgevoerd: ovariumcyste-extirpaties, adhesiolyse, tubectomieën bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap en blinde-darm-operaties.

De uitgebreidere laparoscopische chirurgie kon zijn intrede doen door de ontwikkeling van technieken die een goede bloedstelping mogelijk maakten: de (endo)coagulatie en de laparoscopische hechting. Semm stelde, dat van alle gynaecologische laparotomieën 70% vervangen zou kunnen worden door de laparoscopische benadering. In Nederland was IJzerman, hier rechts op de dia, (Semm en IJjzerman) als gynaecoloog werkzaam in Eindhoven, pionier van de laparoscopische chirurgie.

De buitenbaarmoederlijke zwangerschap

 Binnen maatschappen waren de geesten over deze kwestie sterk verdeeld. De transformatie van kijkbuis naar doebuis stond hier als chirurgisch principe ter discussie. Menigeen verdedigde de conventionele Pfannenstielincisie (ook wel bikinisnede genoemd) te vuur en te zwaard als een gelijkwaardig alternatief. Voor de mindere rekenaars telde hierbij mee, dat de drie incisies bij laparoscopie tesamen de lengte zouden opleveren van een gemiddelde Pfannestielincisie. Sommigen hielden de laparoscopische chirurgie voor een modegril, anderen spraken schande van een onnodig groot litteken door een laparotomie
In 1997 verscheen er een systematic review van gerandomiseerd onderzoek van onze Amsterdamse zusterfaculteit over dit onderwerp, waarin in een meta-analyse werd aangetoond, dat de eileidersparende laparoscopische benadering eenzelfde intra-uteriene zwangerschapskans bood als de benadering via laparotomie. De operatieduur bij laparoscopie was hetzelfde als bij laparotomie, maar het totale bloedverlies, de pijnbestrijdingsbehoefte, de opnameduur, het herstel thuis en daarmee de totale kosten waren significant lager. De toon was gezet en voorzichtig veroverde de laparoscopische chirurgie binnen de gynaecologie een plaats.

De laparoscopisch geassisteerde vaginale uterusextirpatie

Bij klachten, zoals menstruatiestoornissen, kan in sommige gevallen en in overleg met patiënte worden geadviseerd de baarmoeder te verwijderen. De operatie kan via de schede (vaginaal) worden uitgevoerd, via de buik (abdominaal) of laparoscopisch. In het laatste geval wordt de baarmoeder nadat ze laparoscopisch uit haar omgeving is losgemaakt via de schede verwijderd. De laparoscopische baarmoederverwijdering werd in 1989 voor het eerst door Harry Reich beschreven. Gelet op de moeilijkheidsgraad van de ingreep, werd ze door velen gezien als een hoogtepunt van chirurgische acrobatiek, maar zonder directe consequenties voor de praktijk.
De vaginale uterusextirpatie is in termen van operatietijd, opnameduur en postoperatief herstel voor patiënten minder belastend dan de laparoscopische uterusextirpatie. En die is weer minder belastend dan de abdominale uterusextirpatie. Tot op heden werden er in verschillende publicaties 563 patiënten gerandomiseerd onderzocht, bij wie de laparoscopische uterusextirpatie met de abdominale werd vergeleken. Uit deze onderzoeken bleek dat de laparoscopische benadering tot een kortere opnameduur leidde met een vlotter herstel nadien. Een aanvankelijk hoger aantal complicaties bleek leercurve-bepaald. Niets leek een introductie van de laparoscopische uterusextirpatie als gedeeltelijke vervanging van de abdominale uterusextirpatie in de weg te staan. In Nederland worden er ongeveer 15000 uterusextirpaties per jaar uitgevoerd. Meer dan de helft van alle uterusextirpaties wordt abdominaal gedaan. De plaats van de laparoscopische uterusextirpatie zou dus kunnen samenhangen met het aantal abdominale uterusextirpaties dat in een kliniek wordt verricht. In die ziekenhuizen in Nederland - waar het percentage abdominale hysterectomieën aan de hoge kant is - zou er met de laparoscopische uterusextirpatie voor de patiënt winst te behalen zijn. Andere indicaties voor de laparoscopische uterusextirpatie zijn het operabele endometriumcarcinoom en de wens tot behoud van de baarmoederhals, waarvan in een recent onderzoek de voordelen overigens onbevestigd bleven. 14 Uit Prismantgegevens blijkt echter, dat de laparoscopische hysterectomie nog nauwelijks in Nederland wordt toegepast.
De laparoscopische uterusextirpatie is een moeilijke ingreep, mede vanwege de rijke bloedvoorziening van de uterus en de beperkte mogelijkheden om laparoscopisch grote bloedingen te stelpen. Ook de directe nabijheid van blaas en ureteren, maken het risico van ernstige complicaties reëel. Dit heeft mede een rol gespeeld bij de terughoudendheid van gynaecologen de laparoscopische uterusextirpatie in hun chirurgisch arsenaal op te nemen. Met nieuwe technieken van 'vessel sealing', waarmee met electrische stroom en compressie van weefsel, bloedvaten sneller en effectiever worden afgesloten met minder schade aan omringend weefsel dan met conventionele coagulatie, zal de ingreep eenvoudiger kunnen worden uitgevoerd. Hiermee komt de weg vrij het mogelijk beperkte indicatiegebied voor laparoscopische hysterectomie ook daadwerkelijk te benutten.

Oncologie (leer van kwaadaardige gezwellen)

Laparoscopie verwerft zich in toenemende mate een plaats in de oncologische gynaecologie. De voordelen van de laparoscopische evaluatie bij patiënten met een gynaecologische maligniteit worden thans onderkend. 

Laparoscopie beoogt zowel het beoordelen van uitbreiding van direct zichtbare ziekte als het opsporen van microscopische ziekte door systematische evaluatie, onder meer gebruik makend van de zichtbaarheid van de poortwachterklier, de zogenaamde sentinel node. Omdat lymfkliermetastasen zelfs in een vroeg stadium van cervixcarcinoom in meer dan 20 % vóórkomen, kan het laparoscopisch opsporen van de poortwachterklier patiënten selecteren die niet voor radicale chirurgie, maar voor radiotherapie in aanmerking komen. Na inspuiting van een colloidaal radionuclide en blauwe kleurstof in de cervix, kunnen de poortwachterklieren visueel en met behulp van een laparoscopische gammaprobe worden opgespoord, worden verwijderd  en door middel van vriescoupe-pathologie onderzocht. In Nederland werd deze ingreep als eerste in het VUmc door René Verheijen uitgevoerd en geëvalueerd.

  Het bleek dat in bijna alle gevallen de poortwachterklieren konden worden geïdentificeerd en dat histologisch (vriescoupe) onderzoek van deze klieren alle patiënten met lymfkliermetastasen kon aanwijzen. In het kader van het onderzoek werd, indien laparotomie volgde tot nu toe aansluitend een complete laparoscopische lymfklier-verwijdering uitgevoerd met het beoordelen van eventueel achtergebleven klieren.

 Aldus kon worden aangetoond dat met deze minimaal invasieve benadering 90% van alle lymfklieren kon worden verwijderd en dat de poortwachterklierdetectie een betrouwbare manier is om lymfklieruitzaaiingen uit te sluiten. De toepassing van deze laparoscopische techniek betekent een aanzienlijke vermindering van morbiditeit. Patiënten bij wie laparoscopisch lymfkliermetastasen worden aangetoond, wordt immers een laparotomie met radicale uterusextirpatie bespaard, omdat zij protocollair voor chemoradiatie in aanmerking komen. Voorheen konden we dit pas vaststellen nadat de grote radicale ingreep al had plaatsgevonden. Nu kunnen we beginnen met een veel minder ingrijpende diagnostische operatie.
Onderzoek naar het vóórkomen en het vervolgens ook voorkómen van entmetastasen in de trocaropeningen en op het peritoneum na laparoscopische operaties van intra-abdominale tumoren, dient voortvarend ter hand te worden genomen.

Toekomstige ontwikkelingen in de laparoscopische chirurgie

De verderen ontwikkeling van de laparoscopische chirurgie is er op gericht de tekortkomingen te elimineren en de mogelijkheden beter te benutten. Zo is de ergonomie van de laparoscopische operatie, zeker als deze langer duurt, verre van optimaal. In 1984 moest een ingreep niet te lang duren om voor de handliggende locomotoire redenen.

Nadat eind tachtiger jaren de eerste chipcamera's op de markt kwamen kon men tenminste rechtop blijven staan tijdens de operatie. Toch blijft de laparoscopisch operateur vaak boven zijn macht werken, heeft hij een indirect beeld en werkt vaak niet in de kijkrichting van de monitor, hetgeen ten koste van laparoscopische vaardigheid gaat. Hij ziet tweedimensionaal, zodat afstanden niet goed kunnen worden geschat, hetgeen in het bijzonder bij laparoscopisch hechten als een hindernis wordt ervaren. Hij moet te veel pedalen bedienen voor de zuiger, de coagulatie en de morcellator. Daarnaast hebben de laparoscopische instrumenten een beperkte manoeuvreerbaarheid, omdat ze recht zijn en het draaipunt ter hoogte van de trocar in de buikwand ligt. Men zou deze situatie kunnen vergelijken met het gebruik van de handen terwijl de polsgewrichten volledig gefixeerd zijn. Al deze terkortkomingen leiden tot minder snelheid en precisie van de chirurg met als gevolg een langere operatieduur en waarschijnlijk een minder goed resultaat. Sinds kort hebben twee bedrijven een laparoscopische robot geïntroduceerd, die de optiek en twee instrumenten bedient.

De robot heeft overigens geen enkele autonomie, want de operateur, ontspannen gezeten in een console, bedient camera en instrumenten. Hij ziet een driedimensionaal beeld en heeft meer bewegingsvrijheid omdat de instrumenten in de buik een extra draaigewricht hebben. En u ziet, dat de straks wonderbaarlijk verschijnende operatiezuster ook na intrede van de robot niet overbodig wordt. Het kost wat, maar je hebt er ook wat voor.
In 1999 verrichtte prof. Jacques Moresceau in New York voor het eerst met behulp van een robot een galblaasverwijdering in Straatsburg, door hem gedoopt als de Lindberg-operatie.  De verbinding bestond uit 4 ISDN-lijnen. De vertraging via het internetsignaal bedroeg ongeveer 150 milliseconde en was voor de operateur niet waarneembaar. De operatie verliep probleemloos in minder dan een uur. Deze mijlpaal biedt een veelheid van mogelijkheden voor zogeheten telemedicine. Dit is het overkoepelende begrip voor patiëntenzorg op afstand: consultatie, beeldherkenning, supervisie tot chirurgie aan toe. (telesurgery)
Een andere tekortkoming van de laparoscopische chirurgie is de onmogelijkheid om het weefsel te voelen.

Een ingenieuze Nederlandse vinding, die zijn weg naar de consument nog moet vinden, maakt het met behulp van lichtgeleidende glasvezels mogelijk de consistentie van het weefsel in het handvat van het laparoscopisch instrument te voelen.
Een andere Nederlandse vinding betrof de hysteroscopie. Inherent aan de kijk- en doebuis zijn de problemen om het losgemaakte weefsel te verwijderen.  In navolging van de orthopeden werd hiervoor een elegante oplossing gevonden in de vorm van een zogenaamde shaver, die het weefsel onder hysteroscopisch zicht losmaakt en wegzuigt. Dit is hier te zien met een poliep in de baarmoederholte.

De opleiding en nascholing van de gynaecoloog-chirurg

Het is een feit, dat er steeds meer verschillende ingrepen bijkomen, die de gynaecoloog moet beheersen. Daarnaast is bekend uit gegevens van Prismant, de vroegere landelijke medische registratie van ziekenhuisgegevens, dat in Nederland het aantal grote gynaecologische ingrepen afneemt in de tijd. Dit werd door mij met Heineman en Vervest gepubliceerd in de British Journal of Obstetrics and Gynaecology over de jaren negentig, maar de trend lijkt zich ook in het nieuwe millennium door te zetten

 Combinatie van deze gegevens met de Nivel-cijfers over het aantal gynaecologen, levert op dat er in het jaar 2010 nog slechts ± 40 grote gynaecologische operaties per gynaecoloog per jaar te verrichten zijn. Dat is aanmerkelijk minder dan 1 per week en hieruit moet ook de gehele assistentenopleiding gevoed worden.
Uit onderzoek is het verband tussen de kwaliteit in termen van sterfte en complicaties van chirurgie en de aantallen operaties per chirurg of kliniek (het volume-effect) vast komen te staan. Met name binnen de grote maatschappen heeft aandachtsgebiedvorming er al toe geleid, dat iedere gynaecoloog niet meer elke operatietechniek zelf uitvoert. Om patiënten nu niet nodeloos aan de leercurve te exponeren, lijkt het voor de hand te liggen, die ingrepen die definitief tot een aandachtsgebied behoren, ook niet in het basispakket van de opleiding op te nemen. Dit zou echter omvangrijke consequenties voor de praktijk hebben en de discussie hierover binnen de gynaecologen-vereniging is in volle gang.
Het niet betrekken van de patiënt bij de chirurgische leercurve is ook op andere manieren mogelijk, namelijk door middel van het simuleren van operaties in een zogenaamd skillslab. Met name de endoscopische chirurgie is een dankbaar terrein van simulatietraining. De kleine instrumentjes, de onmogelijkheid om het weefsel te voelen en het indirecte beeld kunnen een routineklus tot een lijdensweg maken, soms ook voor de patiënt. Tijdens een gesimuleerde operatie wordt de operateur-in-spe getoetst in zijn of haar kennis van de operatiestapjes, de handvaardigheid, snelheid en precisie en het complicatie-oplossend vermogen. U ziet hier een filmpje van een computergesimuleerde bloeding, die met moeite maar succesvol wordt gestelpt. Een voorwaarde voor een structureel gebruik van skillslabs in en na de opleiding is, dat de skillstraining, enigszins vergelijkbaar met de 'flightsimulator' in de opleiding tot piloot, als verplicht element in de chirurgische scholing en nascholing is opgenomen.
De toekomst? Een ervaren chirurg bij zijn eerste operatie en alle volgende.

Slot

Mijnheer de Rector, geachte toehoorders,
De dagen van het motto 'grote chirurgen maken grote incisies' zijn geteld. Minimaal-invasieve technieken zoals de endoscopie zijn aan het armamentarium van de gynaecoloog toegevoegd. Met dit uitdijend operatietableau moet er meer energie gestoken worden in vergelijkend onderzoek, zodat de beroepsgroep in staat is, waar nodig, een gefundeerde keuze te maken tussen verschillende ingrepen met het zelfde oogmerk. Het aanleren van vaardigheden en het onderhouden ervan moet beter worden gestructureerd, waarbij operatiesimulatie in een skillslaboratorium een noodzakelijk middel is. In deze tijd mogen noch patiënten, noch kostbare en schaarse OK-uren gebruikt worden om operaties aan te leren. Schaarse en complexe operatieve ingrepen moeten binnen maatschappen worden geconcentreerd. Een zorgvuldige implementatie van de gynaecologische endoscopie zal hier door worden bevorderd.

Tenslotte wil ik nog een enkele opmerking maken over mijn overgang naar de academie. Na vanaf 1975, eerst als AGNIO, later in opleiding en tenslotte als gynaecoloog, in een perifere setting de gynaecologie te hebben beoefend, heb ik gekozen voor een groter structureel aandeel van onderwijs en wetenschap. Ik geniet vanaf september jongstleden iedere dag van deze keuze: de atmosfeer van intellectuele creativiteit en ruimte voor reflectie, diepgang en kennisoverdracht. Voor hen die daarvoor kiezen is het werk in de academie veelzijdig en aantrekkelijk. Niettemin blijkt het toenemend moeilijk te zijn en niet alleen in de gynaecologie, jonge collegae aan te trekken binnen een universitair medisch centrum. Mogelijk speelt hier een verschil in honorering tussen de academie en de vrijgevestigde periferie een rol. Maar ook kiezen jonge collegae ondanks een duidelijk academische profiel voor een plaats in de periferie, omdat zij zich niet in staat achten het vak, waarvoor ze zijn opgeleid in de academie te beoefenen. Dit is een gevolg van een krimpende tweedelijns zorg (lees: gewone ziekenhuiszorg) binnen het universitair medisch centrum als gevolg van een toename van de derde lijns zorg (bijzondere functies). Het belang voor een universitair medisch centrum om ook de tweedelijns zorg te leveren, mag niet worden onderschat. Niet alleen om aantrekkelijk te blijven voor jonge collegae, maar ook om stage-onderwijs aan studenten mogelijk te maken en voldoende opleidingsmomenten te creëren voor assistent-geneeskundigen in opleiding. Tenslotte moet ook de tweedelijns zorg zich vernieuwen en wetenschappelijk worden getoetst. De - overwegend tweedelijns - endoscopische chirurgie is hier een voorbeeld van. Ook hierin moet de academie een rol kunnen vervullen. Intensieve samenwerking met naburige algemene ziekenhuizen, zoals het VUmc zich in het kader van de netwerkvorming heeft voorgenomen, kan in de leemte van tweede-lijns zorg voorzien. Er ontstaat dan één universitair medisch centrum met een locatie voor tweede en een locatie voor derdelijns zorg. Maar we moeten er voor waken, dat we de oude schoenen te snel van de hand te doen, terwijl de nieuwe nog niet passen.

Aan het eind van mijn rede wil ik enkele woorden van dank uitspreken:

Allereerst wil ik het bestuur van de Vereniging voor Christelijk wetenschappelijk Onderwijs en het College van Bestuur danken voor het in mij gestelde vertrouwen.

De Raad van Bestuur van het Vrije Universiteit medisch centrum, dank ik voor het instellen van een strategische leerstoel 'gynaecologie, in het bijzonder de endoscopische chirurgie'. In het voorafgaande hoop ik inzichtelijk te hebben gemaakt, dat de endoscopie een ontwikkeling is, die ook universitair volop de aandacht verdient.

Hooggeleerde Peter Kenemans en Hooggeleerde Herman van Geijn hebben het initiatief genomen voor deze leerstoel en daar ben ik hen dankbaar voor. Kenmerken van de door hen geleide afdeling Verloskunde & Gynaecologie, waar ik nog maar kort werkzaam ben, zijn visie, zorgvuldigheid, collegialiteit en humor, kortom een voedingsbodem voor kwaliteit. Moge dit altijd zo blijven.

Wijlen hooggeleerde Joop Barentsen ben ik dankbaar voor de enthousiasmerende wijze waarop hij mijn eerste schreden op het pad der wetenschap heeft begeleid. Mijn fascinatie voor onderzoek is nooit meer overgegaan.

Dierbare ex-maten in het Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven, zeergeleerde Maarten Wiegerinck, zeergeleerde Nelleke van Binsbergen, bijna zeergeleerde Marlies Bongers, zeergeleerde Gérard Bremer, zeergeleerde Guid Oei , Edith ten Broeke en zeergeleerde Leon Mulders. Door jullie intellectuele generositeit en de vrije ruimte tot ontplooiing, is het beste in mij boven gekomen. Veel dank hiervoor, die natuurlijk ook uitgaat naar de oude ex-maten, de zeergeleerde Jan Meuwissen en Watze Snethlage. Hans Bal, veel te vroeg gestorven, zou ongetwijfeld genoegen hebben beleefd aan mijn intrede in deze universiteit, waar hij zelf was opgeleid.

Mijn collegae van de afdeling verloskunde & Gynaecologie hebben mij als vreemdeling liefderijk opgenomen en uit de wind gehouden, in een tijd, dat ik nog niet in staat was mijn eigen pieper op te nemen en 's nachts verdwaalde op zoek naar een slaapplaats in de Meander. Zeergeleerde Paul van Kesteren wil ik apart noemen, de eerste fellow gynaecologische endoscopie en tevens endoscopische evenknie, die voor mij de omslachtige toegang tot de elektronische tijdschriften ontsloot. Alle genoten gastvrijheid zal zeker vruchten afwerpen.

Hooggeleerde Miguel Cuesta. Bedankt voor de warme ontvangst in de endoscopische groep van de VU. Ze deed mij er onmiddellijk thuis voelen en geeft me de verwachting, dat we van de endoscopie in de VU heel wat kunnen maken.

Dames en heren assistenten, zowel uit het Máxima Medisch Centrum als uit de VU. Graag wil ik jullie danken voor de bekende voorgehouden spiegel, die er voor heeft gezorgd, dat mijn zelfbeeld blijft kloppen met de werkelijkheid. Jullie worden allemaal geweldige gynaecologen. Zeergeleerde Ben-Willem Mol wil ik in het bijzonder noemen, omdat ik tenminste evenveel van hem geleerd heb als andersom.

Mijn collega-gynaecologen uit het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis dank ik voor de goede samenwerking en de gelegenheid die zij bieden van de schaarse Amsterdamse operatiekamer-capaciteit gebruik te maken. Mijn dankbaarheid geldt in het bijzonder Andreas Thurkow, met wie ik er - in vriendschappelijkheid en met onverzettelijk optimisme - niet tegen opzie hier en daar nog wat muren te slechten. Hij bevestigt, dat je met endoscopisch kokerzien, weldegelijk het blikveld kunt verruimen.

Het bestuur -- waar ik vele jaren deel van heb mogen uitmaken -- van de Werkgroep Gynaecologische Endoscopie en minimaal invasieve chirurgie (WGE) die ik samen met zeergeleerde Ad IJzerman, zeergeleerde Sjoerd de Blok en zeergeleerde Jan de Graaf heb opgericht, dank ik voor de steun die ik altijd heb mogen ontvangen. Deze eerste leerstoel gynaecologische endoscopie is een parel aan hun kroon.

De Nederlandse Vereniging voor Endoscopische Chirurgie (NVEC) onder voorzitterschap van de hooggeleerde Jaap Bonjer, dank ik voor het in mij gestelde vertrouwen om mij als bestuurslid te benoemen. Verenigd door de starre scoop, zorgt het multidisciplinaire bestuur er voor, dat dit jonge aandachtsgebied de juiste aandacht krijgt. Recent werd een rapport uitgebracht, waaruit bleek, dat laparoscopisch instrumentarium vaak onder de maat was. Een zorgwekkende conclusie, die ongetwijfeld het begin van verbetering inluidt.

Mijn familie ben ik veel dank verschuldigd. Mijn lieve ouders hebben me altijd gestimuleerd mijn talenten te ontwikkelen, maar mij - ook als het er wat minder van kwam - vooral hebben gesteund. Het is spijtig, dat ze deze feestelijke inauguratie niet meer kunnen meemaken. Lieve Kiek, mijn enige zus, je schreef, dat je mijn oratie met smaak, maar ook met volharding had gelezen. Hiervoor dank. Ik beschouw het als een groot genoegen, dat we weer dichter bij elkaar in de buurt wonen.

Lieve Fleur en Jan, ik ben er trots op dat jullie mijn kinderen zijn. Mijn liefde is onvoorwaardelijk.

Lieve Mart, (dia 28) dat het ordinariaat soms bijzondere gevolgen heeft, toont dit etiket waar de extra titulatuur op de achternaam in mindering is gebracht. What 's in a name? Je bent de fundering van mijn leven. Dank voor je liefde en je steun.

Ik heb gezegd

literatuur

1. Beecher HK. Surgery as placebo. A quantitative study of bias. JAMA 1961;176:1102-7.
2. Horton R. Surgical research or comic opera: questions, but few answers. Lancet 1996;347:984-5.
3. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical precedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995;29:75-82
4. Ward K, Hilton P. Prospectivbe multicentre randomised trial of tensio-free vaginal tape and colposuspension as priamry treatment for stress incontinence. BMJ 2002;325:67.
5. Schein M, Paladugu R. Redundant surgical publications: tip of the iceberg? Surgery 2001;p129:655-61.
6. Bridgman S, Elder J, Gray R, Lilford R, Funding is important for randomised trials of surgery [letter; comment]. BMJ 1997;315:310.
7. Döderlein A, Krönig B. Operative Gynäkologie. Verlag von Georg Thieme, Leipzig, 1905.
8. Steptoe PC. Laparoscopy in Gynaecology. E&S Livingstone Ltd, Edinburgh, 1967.
9. Buytaert P, van Hall E. Ned T Geneesk 1969;113:553.
10. Vermesh over EUG 1989
11. Hajenius PJ, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, Van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.
12. Reich H, Dicaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy. J Gynaec Surg 1989;5:213-6.
13. Meikle SF, Nugent EW, Orleans M, Complications and recovery from laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy compared with abdominal and vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol 1997;89:304-11.
14. Thakar R, Ayers S, Clarkson P, Stanton S, Manyonda I. Outcomes after total versus subtotal abdominal hysterectomy. N Eng J Med 2002;347:1318-25.
15. Verheijen R.H.M., Pijpers R., van Diest P.J., Burger C.W., Buist M.R., Kenemans P. Sentinel node detection in cervical cancer. Obstet Gynecol 2000; 96: 135-8
16. Brölmann HAM, Heineman MJ, Vervest HAM. The gynaecological surgeon; an endangered species? Major gynaecological surgery in the Netherlands during 1991-1998. BJOG 2001; 108:743-48.



Enige foto´s van de festiviteit: