Pathofysiologie van endometriose

Pathofysiologie van endometriose

Endometriose wordt gedefinieerd als het voorkomen van endometriumweefsel - klierbuizen en stroma - buiten het cavum uteri. In de literatuur wordt een relatie beschreven met chronische buikpijn, dysmenorrhoe, dyspareunie en ook met subfertiliteit. De exacte aard van deze relatie echter, alsmede de pathogenese van de ziekte endometriose, is nog niet opgehelderd. Er zijn aanwijzingen dat endometriose een fysiologisch verschijnsel is dat, mits er zeer minutieus naar wordt gezocht, kan worden aangetroffen bij iedere vrouw in de fertiele levensfase. We zouden in voorkomende gevallen dan ook onderscheid moeten maken tussen deze fysiologische, asymptomatische (of presymptomatische?) vorm, en de ziekte endometriose met invasie in de omgeving, met reactieve adhesievorming in het kleine bekken, met endometrioma-vorming in de ovaria, en met “metastasen” op afstand.

Epidemiologie en demografie  

De incidentie van endometriose is niet precies bekend, omdat de diagnose alleen door invasief onderzoek (per laparoscopie) te stellen is. Prospectieve studies tonen prevalentiecijfers (bij laparascopie) van 40 tot 50%, ongeacht het feit of de reden tot de laparoscopie verminderde vruchtbaarheid was, of buikpijn, of sterilisatiewens, hoewel sommige sterilisatiestudies een iets geringere prevalentie tonen (waarschijnlijk omdat veel vrouwen de pil gebruikten waardoor de endometrioseonderdrukt werd). In de gynaecologie is bij 10 tot 25% van de chirurgische ingrepen wegens pijn endometriose de oorzaak.  

Pathogenese

Iedere vrouw verliest bij iedere menstruatie fragmenten afgestoten endometrium en bloed, niet alleen antegraad maar ook retrograad. Gewoonlijk wordt deze menstruele terugvloed via de eileiders opgeruimd door in de buikholte aanwezige witte bloedcellen, met name macrofagen. Bij sommige vrouwen echter is de hoeveelheid terugvloed dermate groot, of de peritoneale opruimcapaciteit zo beperkt, dat endometriumfragmenten erin slagen in te nestelen in de peritoneumbekleding van de buikwand en van de organen in het kleine bekken, om daar uit te groeien tot endometriose. Dit geldt met name voor de hedendaagse vrouw, die haar eerste zwangerschap lang uitstelt, slechts één of tweemaal zwanger wordt, en niet of niet lang borstvoeding geeft. Dit leidt ertoe dat een vrouw in de reproductieve fase van haar leven tegenwoordig zo'n 450 maal menstrueert, in tegenstelling tot haar lotgenote in het stenen tijdperk, die slechts 40 menstruaties in haar hele leven had en bijna constant in een toestand van (fysiologische) amenorroe verkeerde ten gevolge van zwangerschap of (langdurige) lactatie.

Er zijn aanwijzingen dat endometriose ontstaat in de vorm van tientallen onzichtbare, microscopische haardjes op het peritoneum en dat deze vervolgens langzaam groeien totdat een volume van ongeveer een miljoen cellen is bereikt. Voor verdere groei is vaatvoorziening nodig, aangezien het weefselvolume dan te groot is om via diffusie vanuit de omgeving voldoende nutriënten en zuurstof op te nemen. De lesies kunnen op dat moment angiogenese induceren om, als zij eenmaal op het vaatnet zijn aangesloten, hun groei te hervatten en zich te ontwikkelen tot zichtbare, eerst kleurloze, later rode, en weer later blauwbruine lesies. In sommige gevallen blijkt zo'n lesie agressief. Invasie in de extracellulaire matrix van het onderliggend weefsel kan het gevolg zijn. Treedt dit op in het ovarium dan kan de vorming van endometriomen het gevolg zijn, komt het voor in de blaas of het rectum dan volgt cyclisch bloedverlies per anum, respectievelijk haematurie. Hoe meer weefseldestructie, hoe meer ischemische en necrotische schade, des te meer adhesievorming, ook met omgevende organen. Endometriose kan, hoewel het te boek staat als een benigne afwijking, metastaseren. Verspreiding via lymfe- of bloedvaten naar bijvoorbeeld de thorax of de huid is beschreven. Sommigen veronderstellen dat endometriumfragmenten zich ook via de lokale lymfebanen van de uterus naar het kleine bekken kunnen verspreiden, om daar ectopisch te gaan groeien. Anderen veronderstellen dat mesotheelcellen in het peritoneum via metaplasie in endometrioselesies kunnen veranderen. Een stimulus hiervoor is echter niet bekend.

Endometriose en pijn

Endometriose en pijn zijn twee onlosmakelijk met elkaar verbonden entiteiten. Drie vormen van pijn onder in de buik worden vaak bij patiënten met endometriose aangetroffen: dysmenorroe, dyspareunie en chronische buikpijn (tabel 1). De frequentie waarmee en de mate waarin deze klachten bij endometriosepatiënten worden aangetroffen verschillen van studie tot studie, maar over het algemeen zijn frequenties als die in tabel 1 staan weergegeven representatief voor de bevindingen in een algemene gynaecologische praktijk.

TABEL 1:
Frequentie van voorkomen van de voornaamste klachten bij patiënten met laparoscopisch aangetoonde endometriose.

Het is zonder twijfel de chronische buikpijn (met periodieke exacerbaties) die de meeste ellende veroorzaakt voor endometriosepatiënten. Immers, het is niet alleen de pijn als zodanig, maar vooral ook het chronische karakter dat op den duur tot ernstige gevolgen leidt op psychologisch, sociaal en emotioneel gebied. De pijn kan iemands persoonlijkheidsstructuur ernstig aantasten en relaties te gronde richten.

Patiënten met endometriose hebben een karakteristieke wijze van het presenteren van hun pijnklachten. Zij zitten meestal met een zorgelijke blik enigszins voorovergebogen voor U en wrijven, gevraagd naar de lokalisatie van de pijn, over een onbestemd gebied midden onder in de buik tussen symfyse en navel, vaag uitlopend naar opzij. Het komt bijna nooit voor dat zij de plaats van de pijn exact met één vinger kunnen aanduiden. Meestal gebruiken zij de hele, vlakke hand. De aard van de pijn wordt omschreven als constant, zeurend, drukkend, diep, vervelend, zwaar. Deze kenmerken, de vage lokalisatie en het diepe, zeurende karakter van de pijn, zijn typisch voor viscerale pijn. Zij kan uitstralen naar de rug en de bovenbenen. Vaak is de pijn zo langzaam progressief dat het maanden of zelfs jaren kan duren voor de patiënt zich met haar klacht tot haar huisarts wendt. Tot die tijd hebben warme kruiken en grote hoeveelheden pijnstillers vaak soelaas kunnen bieden. Ten tijde van het bezoek aan de arts bestaan er vaak reeds periodes van langdurig arbeidsverzuim, vele doorwaakte nachten en verstoorde seksuele relaties.

Het is niet altijd eenvoudig bij een patiënt een duidelijke relatie tussen de gevonden afwijkingen en de pijn aan te tonen. Het is bekend dat - soms zeer uitgebreide - endometriose vaak een toevalsbevinding is bij symptoomloze patiënten bij wie om andere redenen (bijvoorbeeld sterilisatie) een laparoscopie wordt verricht. Anderzijds wordt soms slechts minimale endometriose aangetroffen bij patiënten met ernstige dysmenorroe, dyspareunie en chronische buikpijn. Grote onderzoeken, zowel met verbale 'rating scales' als met 'visual analogue scales', konden dan ook geen relatie tussen de uitgebreidheid en de lokalisatie van endometriose en de ernst van de pijn vaststellen, met uitzondering van het feit dat de diepte van invasie van endometriose in het onderliggend weefsel gecorreleerd blijkt aan de ernst van de pijnklachten. Er zijn drie redenen waarom endometriose pijn kan veroorzaken: 1) Vroege peritoneale endometrioselesies kunnen lokaal een inflammatoire reactie bewerkstelligen die via chemische prikkels (histamines, kinines, prostaglandines) pijn veroorzaakt; 2) Diep infiltrerende endometriose kan tot rechtstreekse zenuwprikkeling leiden maar kan ook via kapselspanning ten gevolge van bloedingen in een afgesloten ruimte (het ‘mee-menstrueren’ van de lesie) pijn veroorzaken; 3) Weefselinvasie en -destructie door endometriose kunnen rechtstreeks leiden tot pijn (ischemie, necrose), maar ook via fibrose en adhesievorming, waardoor intestina en andere buikorganen secundair bij het proces betrokken kunnen raken. Pijn kan daarnaast het gevolg zijn van partiële occlusie van darm of urinewegen. Een door endometriose in retroversie gefixeerde uterus en endometriose van het septum rectovaginale zijn vaak reden tot ernstige dyspareunie.

Endometriose en subfertiliteit

Endometriose en subfertiliteit zijn twee veel minder duidelijk met elkaar verbonden entiteiten. De relatie tussen endometriose en (sub)fertiliteit is omstreden. Deze is bij herhaling besproken tijdens het “infertiliteitsdeel” van de Doelen congressen, en in dit kader wordt verwezen naar eerdere proceedings.