Wat is seksuologie?

De vraag “wat is seksuologie?” is ook de titel van het eerste hoofdstuk van het “Leerboek Seksuologie” (1). Kennelijk is het antwoord op deze vraag minder vanzelfsprekend dat dat op vragen als “wat is gynaecologie?” of  “wat is pathologische anatomie?”, want leerboeken in deze vakgebieden beginnen zelden met een heel hoofdstuk over wat het vakgebied nu precies behelst. “Seksuologie is de leer van het normale en gestoorde geslachtsleven van de mens en van de daarmee samenhangende vraagstukken”, zo stelt het leerboek. Maar wat is “normaal” en wat is “gestoord” en welke vraagstukken hangen wèl en welke niet met seksualiteit samen? Deze vragen maken duidelijk dat seksuologie mede bepaald wordt door cultuur- en tijdsgebonden visies op seksueel functioneren en disfunctioneren van individuen, paren en samenlevingen. Het antwoord op de vraag “wat is seksuologie” wordt daarmee deels bepaald door het geheel van normen, waarden en meningen van de beantwoorder van de vraag. Mede hierdoor zijn zelfs op het oog simpele vragen als “wat is seks” en “wat is seksualiteit” niet eenvoudig noch eenduidig te beantwoorden. Visies op seksualiteit zijn in de loop van de 20^e eeuw in hoge mate onderhevig geweest aan verandering en daarmee hebben zich ook in het wetenschappelijk seksuologisch onderzoek en in de praktijk van de seksuologische hulpverlening, voorlichting en preventie aardverschuivingen voorgedaan die niet alleen het gevolg zijn van de vorderingen in bio-medische en gedragswetenschappen. 

1.         Wat is seks?

De vraag “wat is seks” zal, gesteld aan een willekeurige verzameling individuen, de meest uiteenlopende antwoorden opleveren variërend van: “coïtus”, “vrijen”, “het toppunt van je samen voelen”, tot “liefde”, “lust” of zelfs “smerig” en “afstotend”. De vraag wordt altijd beantwoord vanuit het individuele perspectief dat bepaalt – deels op basis van ervaring – wat doelen en verwachtingen zijn van seksueel gedrag, wat de functie is van dat gedrag en in welke context het plaatsvindt. Seksueel gedrag is dan elk gedrag dat op basis van geleerde verwachtingen is gericht op het doel van dat gedrag. De doelen en functies die m.b.t. seksueel gedrag globaal kunnen worden onderscheiden zijn: voortplanting, lustbeleving en relationele interactie. Vanuit een voortplantingsgerichte visie bestaat seks derhalve alleen uit heteroseksuele coïtus. Vanuit een hedonistische visie is seks elk gedrag – solo of samen-gericht op bevrediging van seksuele lust. Vanuit het romantisch liefdesideaal is seks uitsluitend erotisch contact met een geliefde. Wat seks uiteindelijk voor het individu zo complex maakt, is dat er altijd sprake is van een zekere meervoudigheid van persoonlijke doelen, die bovendien zelden geheel overeenstemmen met de doelen van de ander. Op individueel niveau wordt het antwoord op de vraag “wat is seks” vooral bepaald door datgene wat het individu zelf – op basis van normen, waarden en ervaringen – wenst en verwacht te beleven, door de persoonlijke definitie van seks die tot stand komt door persoonlijkheidsontwikkeling, opvoeding en levensovertuiging en door de culturele, maatschappelijke en religieuze context waarin het individu is opgegroeid en leeft. Voor de seksuologische wetenschapper en hulpverlener betekent dit dat hij/zij zich bewust dient te zijn van de eigen betekenisgeving van seksualiteit en de potentiële conflicten tussen die eigen betekenisgeving en die van het object van studie of hulpverlening. 

2.         De dimensies van seks

De vraag naar de betekenis van seks maakt duidelijk dat aan seksualiteit verschillende dimensies kunnen worden onderscheiden: seks als biologisch gegeven, seks als uitdrukkingsvorm van de persoonlijkheid, seks als onderdeel van cultuur en maatschappij en seks als vehiculum van intermenselijk relateren en communiceren. Het bestuderen van seksualiteit in al haar facetten lijkt derhalve alleen zinvol als de diverse dimensies van seksualiteit in hun onderlinge samenhang worden beschouwd. Dit is het uitgangspunt van de bio-psychosociale hoofdstroom binnen de hedendaagse seksuologie, waarbij wordt onderkend dat seksueel gedrag, seksueel relateren en de lichamelijke seksuele functies resultante zijn van circulaire processen, waarbij biologische, sociale, psychologische en relationele aspecten elkaar onderling beïnvloeden. Binnen de seksuologie heeft zich tot voor kort een richtingenstrijd voorgedaan die nog niet geheel is uitgewoed: het klassieke “nature” of “nurture” debat, waarbij bio-medici en gedragswetenschappers elkaar bestookten met visies gebaseerd op “alles is biologisch” versus “alles is psychisch”. Thans lijkt het bio-psychosociale model de vigerende consensus, hoewel juist in de jaren negentig weer een zekere overwaardering van biologische aspecten lijkt plaats te vinden. Als seks als biologisch gegeven wordt beschouwd, wordt daarmee impliciet aangegeven dat seks natuurlijk, onontkoombaar en automatisch verloopt en tot doel heeft om de meest effectieve strategieën te ontwikkelen gericht op voortplanting en instandhouding van de soort. De seksuele organen, functies en gedragingen van mannen en vrouwen zijn daarbij onderschikt aan de productie van nakomelingschap van hoge kwaliteit. Seksualiteitsontwikkeling is daarbij een door hormonale systemen gestuurd proces, dat leidt tot lichamelijke- en genderontwikkeling passend bij het chromosomale geslacht en gericht op de andere sexe. Fouten in deze hormonaal gestuurde ontwikkeling leiden tot storingen in ontwikkeling van genderidentiteit, seksuele oriëntatie en voorkeuren. Hoewel biologische theorieën zeker hun waarde hebben bij het doorgronden van een deel van de humane seksualiteitsontwikkeling en van menselijk seksueel gedrag, zijn deze theorieën  regelmatig niet gespeend van reductionisme en van de ontkenning dat menselijk seksueel gedrag wordt getypeerd door de verworven mogelijkheid om aan seksueel gedrag en aan seksualiteitsbeleving andere betekenissen te geven dan de voortplantingsfunctie. Recente voorbeelden van biologisch reductionisme zijn ondermeer theorieën over spermacompetitie als voortplantingsstrategie (2) en de populaire pseudo-wetenschappelijke werkjes van het echtpaar Gray over “Mars en Venus” waarin een zeker biologisch fatalisme wordt aangehangen in de trant van “de natuur heeft bepaald dat de man de jager is en de vrouw de zorgende” en dat daar dus niets aan te veranderen valt. 

Betekenisgeving van seksualiteitsbeleving en seksueel gedrag is het domein van de psychologie. De psychologische dimensie van seksualiteit wordt bepaald door datgene wat het individu denkt, voelt en wenst. Cognities en gevoelens m.b.t. seksualiteit worden grotendeels bepaald door wat via cultuur, religie, opvoeding en ervaring geleerd wordt over wat seksueel is en wat niet.

Wat het individu bij seks voelt en beleeft is afhankelijk van de manier waarop ervaringen zijn opgedaan met intimiteit, lichamelijkheid, liefde, relaties en seksualiteit in relatie tot belangrijke derden tijdens kinderjaren, puberteit en adolescentie. Veel van de kennis hierover berust op kennis opgedaan over bijdragende factoren aan gestoorde seksualiteitsontwikkeling. Een en ander vindt een zekere synthese in de “love-map” theorieën van John Money (3), die stelt dat voor een gezonde seksualiteitsontwikkeling – d.w.z. een seksualiteitsontwikkeling die leidt tot tevredenheid m.b.t. de eigen seksualiteit in de volwassenheid – vier ingrediënten tijdens de vroege kindertijd noodzakelijk zijn:

a.       een affectrijk pedagogisch klimaat

b.       positieve boodschappen m.b.t. relaties en seksualiteit vanuit voorbeeldgedrag en opvoeding

c.       de mogelijkheid tot het ontwikkelen van leeftijdsspecifiek en consensueel seksueel oefengedrag (sexual rehearsal play)

d.       een intact hormonaal en biologisch seksueel systeem 

De manier waarop de seksuele persoonlijkheid tot standkomt is enerzijds onderdeel van de persoonlijkheidsontwikkeling en wordt anderzijds bepaald door de interactie tussen een groot aantal biologische, genetische, pedagogische en sociale variabelen. Die ontwikkeling bepaalt uiteindelijk wat de seksuele identiteit, de seksuele oriëntatie, de seksuele voorkeuren en de doelen van het seksueel gedrag van het individu zullen zijn. 

De sociale dimensie van seks is de som van alle culturele, maatschappelijke, juridische en religieuze invloeden op ons denken en handelen m.b.t. seksualiteit. Samen met de psychologische dimensie reguleert de sociale context wat kan en wat mag, wat ethisch verantwoord is en wat niet, wat de regels zijn in de omgang met anderen, hoe je je hoort te gedragen in een seksuele relatie, of seks buiten het huwelijk wordt afgekeurd of niet, of  seks in dienst moet staan van voortplanting of ook gericht mag zijn op genot en lustbeleving. 

3.         Theorieën over seks

De bio-psychosociale visie op seksualiteit is van tamelijk recente datum. De manier waarop met de drie dimensies van de bio-psychosociale trias wordt omgegaan wordt, ook in de huidige seksuologie, vooral bepaald door maatschappelijke visies, waarbij in de afgelopen eeuw globaal de volgende stromingen kunnen/konden worden onderscheiden:

·        De christelijke beheersingsmoraal

·        Het driftmodel

·        Het sociologisch repressiemodel

·        De politieke modellen

·        De seksuele beheersingsmoraal; de leertheorie

·        Het bio-psychosociale model 

De christelijke beheersingsmoraal komt voort uit normen en waarden die binnen de christelijke kerken in de loop van tweeduizend jaar zijn ontwikkeld. Hoewel de eerste christenen bijbelse opvattingen en de liberale Grieks-Romeinse opvattingen integreerden tot een gedachte die enerzijds seks koppelde aan huwelijk en voortplanting, maar anderzijds ook ruimte gaf aan liefde en lustbeleving, ontwikkelde zich in de loop der eeuwen de overtuiging dat seks de uitdrukking is van de zondige aard van het vleselijke, van het dierlijke. Seksuele lust en seksuele driften zijn in principe gevaarlijk en moeten gecontroleerd worden. Lukt dat niet, dan gebeuren er allerlei vreselijke dingen die de orde verstoren. Lust moet gereguleerd worden en is alleen aanvaardbaar vanwege de opdracht tot voortplanting. Lust, schuld en zonde liggen dicht bij elkaar. Overtreding van de strenge regels – zoals overtreding van het verbod op masturbatie, seks voor het huwelijk, homoseksuele contacten en anticonceptie – is zondig en schuldbeladen. Hoewel deze christelijke beheersingsmoraal haar scherpe kantjes heeft verloren en de meeste Nederlandse christenen er tegenwoordig veel genuanceerder denkbeelden op na houden, is onze maatschappij nog doordrenkt van vele van deze ideeën. Veel mensen voelen zich door lustbeleving en door bijvoorbeeld masturbatie nog steeds schuldig en proberen lust daarom in tal van situaties te onderdrukken. Een van de problemen daarbij is vaak het achterliggende gevoel dat ‘het slechte denken’ hetzelfde is als ‘het slechte doen’. Masturbatie lijkt in zo’n visie hetzelfde als vreemdgaan, omdat masturbatie vrijwel per definitie is gekoppeld aan seksuele fantasieën, die onderdrukt moeten worden. Angst voor lust, angst voor seksuele opwinding kan worden veroorzaakt door de religieuze achtergrond en is nog steeds een veel voorkomende bron van seksuele problemen. Dit geldt voor vrouwen nog meer dan voor mannen, omdat in de christelijke beheersingsmoraal lust voorbehouden is aan mannen. Vrouwen hadden slechts hun ‘huwelijkse plichten’. Zij moesten de driften van de echtgenoot kanaliseren door ze niet te veel te frustreren. Een man zijn huwelijksrechten onthouden zou slecht zijn voor zijn geestelijke gezondheid. 

“Seks was taboe. Het grote waarover men niet spreekt en evenmin behoorde te denken. Al was men er dan constant mee bezig (zelfs niezen was al verdacht), het bleef de geheime zonde die men maar hakkelend kon belijden in het donkere hokje van de biechtstoel (waar ik vanwege het stof altijd moest niezen) en waarvan de stem dan onaandoenlijk vroeg of het om gedachten of handelingen ging, alleen of met twee begaan, of wellicht met iemand van het andere geslacht? (Monika van Paemel, Westeuropese maagd, 1983)”. 

Het driftmodel, het klassieke Freudiaanse model, vertoont wat betreft het onderdrukkingsaspect een zekere gelijkenis met de christelijke beheersingsmoraal. Seksualiteit was in de ogen van Freud een biologisch bepaalde drift, net zoals honger en dorst. En die drift zoekt bevrediging. De functie van de opvoeding is om te leren deze drift te beheersen, te controleren en te begrenzen. Waar nodig moet een andere uitweg gezocht worden voor de bijna ontembare seksuele energie. Als die energie namelijk niet wordt uitgeleefd, deels in andere dingen zoals studeren of sportbeoefening, ontstaan er frustraties, psychische problemen, neurosen of zelfs absolute gekte. Met andere woorden: lust moet worden onderdrukt om de maatschappij te beschermen tegen de tomeloze seksuele driften, maar wanneer die seksuele impulsen te veel worden onderdrukt kan dat tot psychische stoornissen leiden.

Het driftmodel kent, met name onder mannen, nog vele aanhangers. In navolging van Jos Frenken heb ik het met deze mannen in mijn praktijk meestal over de ‘stoomketeltheorie’. Ze beschouwen seks als een drift, een behoefte die absoluut ontlading vereist. Een ontlading waarop ze zelf, zeker als die te lang uitblijft, geen invloed meer hebben. Zij beschouwen hun seksueel verlangen als iets waar ze niets aan kunnen doen en dus ook niet verantwoordelijk voor kunnen zijn. Daders van seksueel geweld voeren deze drift aan als hét excuus voor hun handelen, een handelen waar zij zelf buiten stonden, dat zij niet konden tegenhouden. Tot op zekere hoogte is dat soms ook wel waar. Want als de seksuele beheersingsmoraal en het driftmodel het belangrijkste uitgangspunt zijn bij je opvoeding, voel je je eigen seksuele verlangens op den duur als iets onontkoombaars, als iets wat je niet kunt tegenhouden. Het overkomt je. Tegelijkertijd is het natuurlijk dé manier om je te onttrekken aan je eigen verantwoordelijkheid. In de behandeling van daders van seksueel geweld is dan ook een van de kernpunten dat deze aanhangers van de ‘stoomketeltheorie’ leren inzien dat zelf verantwoordelijkheid dragen voor hun seksueel gedrag. In minder extreme vorm komt hetzelfde thema zeer vaak naar voren in therapieën met paren met seksuele problemen.

Het sociologisch repressiemodel sluit aan op de christelijke en Freudiaanse controlemodellen en bepaalde tot voor kort de zedelijkheidswetgeving vrijwel volledig. Volgens deze visie moet de maatschappij ervoor zorgen dat seksueel gedrag gereguleerd en gecontroleerd wordt, anders ontaardt die maatschappij in een Sodom en Gomorra, een samenleving waarin zedeloosheid en bandeloosheid zorgen voor moreel verval. Ter bescherming van de sociale orde zijn er regels nodig, wetten die bepalen wat wel en niet mag. In de meest extreme vorm van dit model staat seks volledig in dienst van de maatschappij en dan meestal ook in dienst van voortplanting. Maatschappelijke regels bepalen hoe de bevolking zich seksueel moet gedragen om voor het juiste aantal nakomelingen te zorgen. In Oost-Europa was dit soort regels tot voor kort niet ongebruikelijk. 

Bij de visie van de politieke modellen is er sprake van een niet-religieus, ideologisch uitgangspunt. Binnen dat uitgangspunt kunnen onder andere marxistische, liberale en feministische stromingen worden onderscheiden. In de visie van de eerste radicale politiek-georiënteerde denkers als Reich in de jaren dertig, is de repressie van seksualiteit juist de oorzaak van seksuele problemen. Kinderen en volwassenen moet de gelegenheid worden geboden een ‘natuurlijke’ seksualiteit te ontplooien. Het volledig vrijlaten van de seksualiteit zou in die visie zelfs een nieuwe mens en een nieuwe, betere maatschappij opleveren. Deze ideeën van Reich kwamen in een meer liberale vorm terug bij mensen als Marcuse in de jaren vijftig en markeerden het begin van de ‘seksuele revolutie’ in de jaren zestig.

Verschillende feministische stromen waren aanvankelijk ook vooral politiek bepaald. Men wilde de machtsverschillen tussen mannen en vrouwen aantonen om te benadrukken dat die machtsverschillen leiden tot seksuele onderdrukking. De aandacht van het radicaal feminisme richtte zich aanvankelijk vooral op een aantal specifieke aspecten van die onderdrukking van vrouwen, zoals de patriarchale familie en de klassieke Freudiaanse visie op passieve vrouwelijke seksualiteit. De klassenstrijd van het marxisme werd vervangen door de strijd tussen de seksen met het bed als een van de slagvelden. De meer liberale stromingen binnen het feminisme richtten zich vooral op gelijke rechten en kansen voor vrouwen, ook op seksueel gebied. 

Tot in de jaren zestig werd onze kijk op seksualiteit vooral bepaald door een mix van het christelijke, Freudiaanse en sociologische controle- of repressiemodel, samen wel de seksuele beheersingsmoraal genoemd. Deze seksuele beheersingsmoraal bestond uit een systeem van normen en waarden dat als uitgangspunt had dat ‘normale’ seks wordt gekenmerkt door heteroseksuele gerichtheid op een volwassen partner van ongeveer dezelfde leeftijd, binnen een monogame, duurzame huwelijksrelatie, waarbij gemeenschap de normale vorm van seksueel gedrag is, gericht op voortplanting en liefde.

Sinds de jaren zestig was er sprake van een geleidelijke liberalisering waarbij de seksuele beheersingsmoraal deels is losgelaten. Deze liberalisering begon onder invloed van politiek georiënteerde maatschappelijke stromingen zoals het feminisme en werd ook mogelijk gemaakt door de beschikbaarheid van anticonceptiemiddelen. Bovendien werd ook door wetenschappers het Freudiaanse model steeds meer losgelaten en waren het vooral de leertheorieën die bijdroegen aan seksuele emancipatie. In deze leertheorieën werd seks niet langer gezien als een door drift beheerst gedrag, maar als gedrag gericht op het zoeken van aangename ervaringen. We hebben geen seks omdat we gedreven worden door een drift, maar we zoeken actief seksuele bevrediging omdat we daar behoefte aan hebben, zin in hebben. Gaandeweg leren we hoe we prikkels en lust kunnen zoeken en vinden door effectief gebruik te maken van onze psychologische en biologische uitrusting. Onder invloed van deze leertheorieën ontstond het onderzoek van de grondleggers van de moderne seksuologie, Masters en Johnson. Hun onderzoek leidde vervolgens tot de ontdekking van de werking van de fysiologische seksuele respons. Zij beschreven voor het eerst exact hoe het lichaam reageert op seksuele prikkels, wat er gebeurt bij opwinding, orgasme enzovoorts. Al gauw kwam er ook de nodige kritiek op de in die tijd ontwikkelde modellen, omdat er te veel van uitgegaan werd dat seksueel gedrag bepaald wordt door conditionering. In deze modellen was nauwelijks plaats voor de cognitieve aspecten van seksualiteit. Hoewel Masters en Johnson zelf erkenden dat liefde, niet-seksuele gevoelens en gedachten bij seksuele opwinding belangrijk zijn, ging het bij hun beschrijving van seksuele opwinding meer om wat zich ‘tussen de benen’ afspeelde dan wat er in het hoofd gebeurde. Er was nauwelijks aandacht voor de gedachten, gevoelens, beelden en fantasieën die seks meebepalen. Het gevolg was dat er ook in de voorlichting veel aandacht kwam voor wat je lichamelijk precies moet doen om opgewonden te worden. Zo werd ook de clitoris min of meer ‘ontdekt’ als een soort drukknop die, indien niet al te onhandig beroerd, de deur richting orgasme automatisch opent. Het was ook de tijd dat het gelijktijdig orgasme het hoogste doel werd, een doel dat alleen bereikt kon worden als je voldoende aandacht had voor training van seksuele technieken. Boeken zoals Variaties (Toft en Fowlie, 1969) hadden het positieve effect dat de openheid over seks in hoge mate werd bevorderd, maar veroorzaaften ook dat velen zich wanhopig stortten in oefeningen in seksuele acrobatiek. 

In het bio-psychosociale model vindt een synthese plaats van de bovenstaande modellen. De leertheorie speelt ook in dit model een belangrijke rol, maar bestrijkt een veel breder terrein. De ontwikkeling van seksualiteit en seksualiteitsbeleving wordt deels bepaald door biologische gegevens en daarnaast vooral doordat we in het opgroeien tot volwassenen een proces doormaken waarin onze opvoeding en cultuur ons leren betekenis te geven aan onszelf en aan onze omgeving. We leren wie we zijn, wat we willen en we geven actief vorm aan onze eigen seksuele identiteit. We krijgen de seks waar we recht op hebben. We bepalen de doelen van ons seksleven zelf en die doelen zijn niet alleen bevrediging van een drift of van lust. We kunnen ook andere behoeften bevredigen, zoals de behoefte aan aandacht, intimiteit, nabijheid, maar ook de behoefte aan macht, onderworpenheid of zelfbevestiging. Bij seksueel verlangen gaat het erom waarom iemand behoefte heeft aan seks, welke doelen hij of zij nastreeft en hoe aan dat verlangen vorm wordt gegeven. Het feminisme heeft deze denkwijze een belangrijke impuls gegeven door te laten zien dat de zogenaamde seksuele vrijheid van de een (de man) kan leiden tot onderdrukking en beschadiging van de ander (de vrouw) als er geen sprake is van een zeker machtsevenwicht bij het vaststellen van doel en vormgeving van het seksueel gedrag. Als er geen sprake is van gelijkwaardigheid leidt de vrijheid van de een tot onvrijheid van de ander. De meest extreme uiting daarvan is seksueel geweld, waarbij het machtsmisbruik zelfs meer bepalend is dat het seksuele aspect.

Het bio-psychosociale model veronderstelt bovendien dat niet slechts één factor bepalend is. Het is niet alleen de biologie, niet alleen de persoonlijkheid en niet alleen de maatschappij en cultuur die bepalen wat we met seks willen, wat we ermee doen en wat we eraan beleven. Er is sprake van een veelheid van elkaar beïnvloedende factoren. Er zijn geen rechtstreekse oorzaak-gevolg verbanden en in principe is dus alles wat met seks te maken heeft veranderbaar als we dat willen. Seksueel geweld is geen biologisch gegeven en is dus in principe ook veranderbaar. Seksueel geweld is bestrijdbaar door het aanbrengen van veranderingen in de psychologische en sociale component. Als we er als maatschappij voor zorgen dat mannen en vrouwen leren hun eigen seksualiteit te ontwikkelen en in te richten op een manier die enerzijds bevrediging van de eigen wensen, verwachtingen en behoeften inhoudt en anderzijds ruimte biedt aan die van de ander met respect voor elkaars grenzen, dan zullen machtsverschillen verminderen en zal seksueel geweld geleidelijk afnemen. Dit is voorlopig nog een utopie, omdat velen nog steeds alles wat met seks te maken heeft, als onontkoombaar beschouwen. Bovendien zijn macht en machtsongelijkheid zo verweven met seksueel gedrag, dat machtsmisbruik niet geheel uitgeroeid zal kunnen worden. Bij seks gaat het er vaak om dat de een iets van de ander wil zonder zich voldoende af te vragen of en hoe die ander het wil. Seksuele emancipatie houdt dan ook vooral in dat de communicatie tussen seksuele partners verbetert, dat ze beter van elkaar weten wat de ander wil en verwacht, en dat ze hun eigen grenzen bewaken. Voor vrouwen betekent het dat ze soms duidelijker moeten zijn in wat ze willen en voor mannen betekent het nogal eens dat ze beter moeten leren luisteren. 

4.         Paradigma’s in de seksuologie

De huidige wetenschappelijke en klinische seksuologie werkt met een aantal modellen, paradigma’s voor de beschrijving van het seksuele proces. Twee van deze modellen zijn de psychosomatische cirkel volgens Bancroft (6) en de seksuele responscyclus naar Masters en Johnson (7), Kaplan (8) en Slob (9). Volgens de psychosomatische cirkel van Bancroft (fig.1) bestaat opwinding uit een subjectieve (cognitieve) component en uit een lichamelijke (objectieve) component. Het op gang komen van de lichamelijk seksuele respons kan via twee routes geïnitieerd worden: ofwel door centrale cognitieve processen die het gevolg zijn van externe (beelden, geluiden, geuren) of interne (verlangens, gedachten, fantasieën) stimuli ofwel via directe tactiele (genitale) stimulatie. De centrale (cognitieve) processen kunnen geïnhibeerd worden door contextuele factoren als normen, waarden en eerdere ervaringen. De directe, genitale prikkeling verloopt min of meer onafhankelijk van cognities en vrijwel automatisch op reflex niveau. Idealiter lopen cognitieve en lichamelijke, genitale opwinding synchroon, waarbij bewustwording van de lichamelijke respons de cognitieve opwinding versterkt en toenemende cognitieve opwinding via een cascade van neurofysiologische en neuro-endocriene processen leidt tot intensivering van de lichamelijke reacties: de psychosomatische cirkel “loopt” en leidt bij doorgaande stimuli en een intact biologisch systeem uiteindelijk tot een orgasme, dat wederom bestaat uit een positief gelabeld orgasmegevoel en objectief waarneembare lichamelijke reacties. Recent psychofysiologisch wetenschappelijk onderzoek, waarbij de interactie tussen psychoseksuele en fysiologische processen wordt onderzocht, heeft duidelijk gemaakt dat deze interacties uitermate complex zijn en ondermeer gemoduleerd worden door voorbewuste herkenning van negatieve en positieve stimuli. Anderzijds blijkt dat als een stimulus, cognitief of genitaal, maar sterk genoeg is, dit vrijwel altijd leidt tot een genitale respons, ongeacht de inhoud van de door een stimulus veroorzaakte cognitie (10). Dit verklaart ondermeer waarom bij het ondergaan van gedwongen seksuele handelingen frequent toch een genitale respons optreedt ondanks extreem negatieve cognities. Voor de slachtoffers van seksueel misbruik is dit optreden van lichamelijke reacties vaak een van de meest verwarrende en met schuldgevoel en schaamte beladen ervaringen, die verwerking van het trauma bemoeilijken. Dit fenomeen maakt ook duidelijk hoe door een leerproces tijdens langdurig seksueel misbruik in de kinderleeftijd de lichamelijke seksuele respons definitief gekoppeld kan raken aan de negatieve cognities zoals die optraden ten tijde van het misbruik. Dit kan enerzijds betekenen dat later de lichamelijke seksuele respons leidt tot herbeleving van het misbruik en anderzijds sommige slachtoffers van misbruik alleen seksueel kunnen responderen op stimuli die overeenstemmen met de stimuli tijdens de misbruiksituatie. Samengevat gaat het bij het seksuele proces dus in eerste instantie om een beginnende lichamelijke seksuele respons, die min of meer automatisch op gang komt door voorbewuste herkenning van een stimulus als zijnde seksueel. Vervolgens vindt een min of meer bewuste evaluatie plaats die al dan niet leidt tot de constatering: “dit is seksueel, dit is goed en dit mag”, waarna vervolgens de beslissing kan vallen om de in gang zijnde objectieve èn subjectieve opwinding om te zetten in seksueel gedrag. Opwinding in dit model wordt niet langer vooraf gegaan door zin, maar zin is eerder het gevolg van een positieve evaluatie van beginnende opwinding. Je krijgt dus zin door actief zoeken van stimuli: de basis voor veel sekstherapieën (11). 

Het tweede paradigma is dat van de seksuele responscyclus (fig. 2), waarbij bij optimaal verlopende seksuele activiteit, al dan niet in interactie met een partner, achtereenvolgens zin, toenemende opwinding, maximale opwinding, orgasme en resolutie worden ervaren. In solo-situaties (masturbatie) spelen hierbij contextuele factoren minder een rol dan in relationele situaties. Bij seks met een partner moet het individu in staat zijn om te kunnen switchen tussen aandacht voor de partner en aandacht voor de eigen opwinding.

Het kunnen doorlopen van de plateau fase en het kunnen bereiken van een orgasme, samen ook wel de solo-fase genoemd, is daarbij grotendeels afhankelijk van het vermogen om de interactie met de partner tijdelijk los te laten en controle op cognities (gedachten, beelden, fantasieën, gevoelens) te laten varen. Onvermogen om controle, interactie en cognities “los te laten”, is een van de belangrijkste oorzaken voor orgasmestoornissen. In het oorspronkelijke, door Masters en Johnson op grond van laboratorium-experimenten gepostuleerde, model van de seksuele responscyclus komt de fase van verlangen niet voor. Latere auteurs, met name Helen Singer-Kaplan, meenden dan “zin” of  “verlangen” vooraf moest gaan aan opwinding. Zij plakten de “fase van verlangen” aan het model van Masters en Johnson. Dit is echter in tegenspraak met het eerder beschreven model van Bancroft en de latere psycho-fysiologische studies die hebben laten zien dat opwinding ook het gevolg kan zijn van het initiëren van seksuele activiteit, waarbij beter gesproken kan worden van seksuele motivatie – het motief om seksueel actief te worden dan van “zin” of  “verlangen” die slechts een deel van de denkbare seksuele motivaties vertegenwoordigen. Het belang van het werk van Helen Singer-Kaplan is wèl geweest dat bij de behandeling van een probleem als “geen zin” het doel niet langer is om een van beide partners “zin te geven”, maar om vast te stellen dat verschillen in seksuele motivatie, bijvoorbeeld lust versus intimiteit als doel, alleen opgelost kunnen worden door het ontwikkelen van strategie waarbij de seksuele motivaties van beide partners een plaats krijgen in de interactie. 

5.         “Wat is normaal?” en “wat is gestoord”

In de seksuologische hulpverlening is het uitgangspunt dat alleen datgene als problematisch wordt benoemd dat door een individu of door een systeem (bijvoorbeeld het paar) als problematisch wordt ervaren. In dit kader kunnen ruwweg drie categorieën problemen worden onderscheiden: 

a.       Contextuele problemen, zoals bijvoorbeeld een verstoorde seksuele relatie door onoverkomelijke verschillen in verlangen met betrekking tot frequentie en/of  aard van lichamelijk en seksueel contact. Vrijwel altijd leidt dit tot een situatie waarin een van beide partners “geen zin” meer heeft en de ander ontevreden is over het gebrek aan gezamenlijke seksuele activiteit. Bij het ontbreken van overwegende relatieproblematiek ligt aan dergelijke problemen vrijwel altijd een onvermogen ten grondslag om te kunnen communiceren over wensen en grenzen. Een tweede categorie van problemen waarbij een onvermogen tot communiceren centraal staat, wordt gevormd door situaties waarin een paar niet in staat is gebleken het seksuele gedrag aan te passen aan veranderingen in lichamelijke en/of psychosociale omstandigheden. Voorbeelden hiervan zijn seksuele problemen als gevolg van gebrek aan tijd en interactie door gezinsvorming, carrière ontwikkeling en psychosociale problematiek. Ook het onvermogen tot aanpassing aan lichamelijke veranderingen ten gevolge van ouder worden, ziekte en handicap, vaak gepaard gaand met aantasting van zelf- en lichaamsbeeld, behoort tot deze categorie.

b.       Seksuele disfuncties
De seksuele disfuncties worden ingedeeld in stoornissen in de fase van het verlangen, opwindingsstoornissen, orgasmestoornissen en stoornissen in de herstelfase. Ook de seksuele pijnsyndromen (dyspareunie, vulvaire vestibulitis) en vaginisme worden tot deze categorie gerekend. Elk van deze disfuncties wordt in de meerderheid van de gevallen veroorzaakt door een combinatie van somatische, psycho-seksuele en contextuele (relationele) factoren en kunnen alleen adequaat gediagnostiseerd en behandeld worden door gelijktijdige aandacht voor elk van deze factoren.

c.       Afwijkend seksueel gedrag
Verdana, Arial, Helvetica, sans-serifAfwijkend seksueel gedrag is elk gedrag dat door het individu zelf als problematisch wordt ervaren of waardoor aan andere individuen schade wordt berokkend. 

Ongewone seksuele voorkeuren, parafilia zijn alleen object van seksuologische behandeling als aan bovenstaande definitie van problematisch seksueel gedrag wordt voldaan. Parafilia zijn die seksuele voorkeuren waarbij het exclusieve object van seksuele opwinding niet een persoon betreft maar slechts een eigenschap of lichaamsdeel van een persoon of een niet-humaan  object. Voorbeelden hiervan zijn fetisjisme, exhibitionisme, pedofilie. Hoe extremer het object, des te kleiner is de kans op integratie van de seksuele voorkeur in het contact met partners met “matchende” voorkeuren en des te groter is de kans op grensoverschrijdend seksueel gedrag en de noodzaak tot een behandeling, waarbij enerzijds zelf-acceptatie van de onveranderbare voorkeur, c.q. “love-map”, en anderzijds het vormgeven aan gedragsveranderingen de lastige opdracht voor therapeut en cliënt vormen. 

6.         Gynaecologie en Seksuologie

Er zijn verschillende redenen waarom aandacht voor seksualiteit binnen de gynaecologie geen luxe maar noodzaak is: 

a.       Elk gynaecologisch probleem en elke gynaecologische behandeling heeft mogelijke consequenties voor seksueel functioneren en seksualiteitsbeleving.

b.       Naar schatting 5 à 10% van alle gynaecologische klachten zijn een uiting van een seksueel probleem, dat indien niet tijdig herkend kan leiden tot somatische over- en misbehandeling.

c.       Gynaecologisch handelen heeft weliswaar geen seksuele betekenis, maar heeft door de seksuele connotaties van elke genitale manipulatie wèl mogelijke gevolgen voor psychisch en seksueel welbevinden van de patiënt. 

Deze constateringen leiden tot de volgende aanbevelingen:

1.       De gynaecoloog is zich bewust van de seksuele betekenis en van de seksuele gevolgen van gynaecologische klachten en behandelingen.

2.       De gynaecoloog informeert bij elke nieuwe patiënt door middel van een korte seksuele anamnese naar het mogelijke bestaan van seksuele problemen (zie richtlijn NVOG).

3.       De gynaecoloog is zich bewust van het grote percentage patiënten met een traumatische voorgeschiedenis en van de mogelijke consequenties van gynaecologisch handelen voor deze categorie patiënten. Tevens is hij/zij zich ervan bewust dat fysieke en/of seksuele traumata de oorzaak kunnen zijn van onbegrepen chronische gynaecologische klachten. Bij elke nieuwe patiënt behoort het dan ook tot de minimale zorg om te vragen naar mogelijke traumatische ervaringen (zie richtlijn NVOG).

4.       De gynaecoloog is in staat seksuele problemen adequaat te signaleren, een mogelijke hulpvraag te exploreren en waar nodig voorlichting te geven, eenvoudige counseling en adequate verwijzing.

5.       De gynaecoloog is zich bewust in de eigen normen, waarden en (voor)oordelen met betrekking tot seksualiteit en van de mogelijke effecten hiervan op het eigen professioneel handelen.

6.       Om aan deze eisen te kunnen voldoen zal in de opleiding structureel, cursorisch en in de
          praktijk, aandacht besteed moeten worden aan specifieke seksuologische kennis,
          vaardigheden en attitudes.

7.         Wat is een seksuoloog?

Een seksuoloog is een multidisciplinair geschoolde specialist op het terrein van seksuele gezondheid, werkend in een multidisciplinaire setting en met kennis ten aanzien van de somatische, psycho-seksuele en sociale aspecten van seksueel (dis)functioneren. De seksuologie als professie is betrekkelijk nieuw. Pas sinds 1992 zijn er formele opleidingen voor seksuologen, die als basisdiscipline hoofdzakelijk de geneeskunde of de klinische of gezondheidspsychologie als achtergrond hebben. Deze opleidingen resulteren in registratie tot “seksuoloog-NVVS”  met een systeem van 5-jaarlijkse herregistratie op basis van verplichte nascholing, verplichte intervisie en kwaliteitsborging van praktijkvoering in een multidisciplinaire setting ondermeer door een geformaliseerd klacht- en tuchtrecht. Verwijzing naar een geregistreerd seksuoloog NVVS geeft in geleidelijk toenemende mate de noodzakelijke minimale garantie voor professionele kwaliteit.

“Wat is seksuologie?”

Seksuologie is een vak! 

Literatuur

1.       Slob A.K., Vink, C.W., Moors J.P.C., Everaerd W. (red.). Leerboek Seksuologie. Houten/Diegem, Bohn Stafleu van Loghum, 1998. 

2.       Baker R.R., Bellis M.A. De sperma oorlog. Amsterdam, de arbeiderspers, 1996. 

3.       Money J., Lovemaps; clinical concepts of sexual/erotic health and pathology, paraphilia and gender transposition in childhood, adolescense and maturity. New York, Irvington, 1986.

4.       Gagnon I.H. Human Sexualities. Glenview, Illinois, Scott Foresman 1977. 

5.       Frenken J. Afkeur van seksualiteit. Deventer, van Loghum Slaterus, 1976.

6.       Bancroft J. Human Sexuality and its problems. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1989.

7.       Masters W.H. Johnson V.E. The Human Sexual Respons. Boston: Little, Brown 1966. 

8.       Kaplan H.S. The new sex therapy. New York, Perguin, 1974.

9.       Slob A.K. et. al. (red.). Seksuologie voor de arts. Alphen aan de Rijn/Brussel
           Samson/Stafleu 1989/1992.                

10.     Laan E, Everaerd W. Determinants of female sexual arousal: psychophysiological theory and data. Anal. Rev. Sex. Research 1995; 6: 32-76.