Trachelectomie voor kleine IB

De incidentie van cervixcarcinoom op jongere, d.w.z. fertiele leeftijd, neemt de laatste jaren eerder toe dan af. Gelukkig wordt de meerderheid van de gevallen gediagnosticeerd in een vroeg, curatief te behandelen, stadium. Deze epidemiologische ontwikkelingen maken dat er behoefte bestaat aan de mogelijkheid tot meer beperkte en aangepaste chirurgische benadering die zo mogelijk de fertiliteit intact laat.

De vaginale/radicale behandeling van het cervixcarcinoom werd aan het begin van deze eeuw geïntroduceerd door Schuchardt en Schauta [1] en staat in hernieuwde belangstelling door de ontwikkeling van de laparoscopische pelviene lymfadenectomie. Door de radicale ingreep verder te beperken tot de cervix is een uterus sparende behandeling van cervixcarcinoom mogelijk zonder afbreuk te doen aan de oncologische principes van radicaliteit en verwijdering van eerste lymfklierstations. 

In 1999 beviel de eerste patiënte in Nederland die voor cervixcarcinoom stadium Ib is behandeld met laparoscopische lymfklierdissectie gevolgd door radicale trachelectomie. Op haar verzoek was patiënte door ons verwezen naar prof. D. Dargent te Lyon, die de ingreep verrichtte. Aan het einde van de trachelectomie werd een hoge cerclage aangelegd, waarna de vaginatop weer aan de cervix werd gehecht. Patiënte werd vlot daarna zwanger maar moest toen gecuretteerd worden voor een missed abortion. In de daarop volgende graviditeit beviel alhier à terme per sectio caesarea. In de toekomst is te verwachten dat patiënten met cervixcarcinoom, ook in Nederland, vaker om een dergelijke fertiliteit sparende behandeling zullen vragen. Het lijkt daarom opportuun om hieraan thans een bespreking te wijden. 

Geschiedenis
Trachelectomie, afgeleid van trachelos (= hals), werd rond de eeuwwisseling beschreven door Wertheim als onderdeel van de vaginale prolapschirurgie. Hierbij werd de cervix geëxcideerd gevolgd door een zogenaamde interpositie [2]. Later zou deze operatie gemodificeerd worden door en bekendheid krijgen onder de namen van Manchester and Fothergill. Ook werd en wordt trachelectomie nog wel geadviseerd in plaats van conisatie ter behandeling van cervicale dysplasie bij postmenopausale vrouwen [3]. Tenslotte wordt ook het verwijderen van de resterende cervixstomp na een supravaginale hysterectomie als trachelectomy aangeduid [4].

Het betreft in deze gevallen steeds het verwijderen van een al dan niet geëlongeerde cervix. Onder trachelectomie, zoals geïntroduceerd door Dargent wordt een meer uitgebreidere ingreep verstaan waarbij de parametria, zoals bij een Schauta operatie, eveneens worden meegenomen. Dargent spreekt zelf dan ook van een “radicale trachelectomie” [5].

Omdat een lymfadenectomie thans ook adequaat laparoscopisch kan geschieden is de noodzaak voor verdere abdominale chirurgie weggevallen en bestaat er hernieuwde interesse in de vaginale radicale hysterectomie [1]. Een verdere aanpassing in die gevallen waar fertiliteitssparende chirurgie gewenst en gerechtvaardigd is geschiedt indien alleen de cervix en parametria radicaal verwijderd worden.

Op dit moment zijn er in Europa en Noord-Amerika een tiental klinieken waar deze ingreep met enige regelmaat verricht wordt en die resultaten hebben gepubliceerd (zie tabel I). 

Techniek
In het algemeen wordt voorafgaande aan de radicale trachelectomie een laparoscopische pelviene lymphadenectomie verricht. Met deze methode is ook in Nederland inmiddels ruim ervaring opgedaan. Hoewel hiermee niet meer dan 70% van alle lymfklieren wordt geëxtirpeerd wordt géén patiënte met kliermetastasen gemist [7]. De morbiditeit is uiteraard aanzienlijk lager dan bij een laparotomische lymfklierdissectie. De operatietijd is wel langer, maar dit blijkt zeer afhankelijk van de ervaring van de chirurg. Wij gebruiken meestal de transperitoneale weg, waarbij de trocarts worden ingebracht als bij een normale laparoscopie en vervolgens het peritoneum van de bekkenwanden wordt geopend. Anderen verkiezen de retroperitoneale weg, waarbij na incisie van de huid met behulp van een zogenaamde expander stom ruimte wordt verkregen tussen voorste buikwand en het peritoneum. Vandaar kunnen dan, na insufflatie, de pelviene vaten tegen de bekkenwand worden vrijgelegd. Met deze methode wordt nog minder morbiditeit en een kortere post-operatieve opname geclaimd. Vervolgens kan de trachelectomie direct aansluitend in dezelfde zitting verricht worden, of enkele dagen later na het bekend worden van het histologisch onderzoek van de klieren.

De radicale trachelectomie wordt vaginaal uitgevoerd: niet alleen lijkt dit de eenvoudigste toegangsweg tot the cervix, ook geeft dit een optimale benadering en derhalve beste resectie van de parametria. Smith en medewerkers hebben echter reeds enkele malen gerapporteerd over de mogelijkheid om de trachelectomie abdominaal uit te voeren, waarbij eerst de arteriae uterinae worden doorgenomen om toegang tot de cervix en parametria te krijgen, waarna aan het einde van de ingreep deze vaten weer gereanostomoseerd worden met microchirurgische technieken [8]. Afgezien van het feit dat de abdominale weg oncologisch gezien niet de optimale weg is, lijkt ook de hiermee noodzakelijkerwijs gepaard gaande vaatchirurgie de ingreep onnodig te compliceren. Het is dan ook niet verwonderlijk dat deze ingreep slechts een enkele keer met succes daadwerkelijk is uitgevoerd door een van de medeauteurs, Ungar te Budapest.

Schauta prees voor de vaginale radicale hysterectomie de ‘Paravaginalschitte’ of ‘Scheidendammschnitte’ van zijn leermeester Schuchardt aan. Ook voor een radicale trachelectomie kan deze expositie, bij ons beter bekend als Schuchardtse incisie, van nut zijn. In veel gevallen is deze toch mutilerende snede van vaginazijwand en nates echter niet nodig. De vaginatop wordt op ruime afstand van de cervix omsneden en de manchet wordt in klemmen over de (tumoreuze) cervix heen gevat. Vervolgens worden de paravesicale en pararectale ruimten vrijgelegd, waarbij de blaaspijlers worden doorgenomen. Hierna worden de ureterknieën zichtbaar en kunnen deze naar craniaal worden geprepareerd. De parametria kunnen dan worden doorgenomen tegen de bekkenwand, erop toeziend dat de arteriae uterinae die craniaal hiervan, c.q. hierin lopen niet beschadigd worden. De vaginale takken van de arteriae uterinae moeten natuurlijk worden doorgenomen. Vervolgend wordt de cervix circa 1 centimeter onder het ostium internum (diathermisch) afgesneden. Bij het bewerken van haemostase moet erop worden toegezien dat het endocervicale kanaal zelf niet gecauteriseerd wordt. Tenslotte wordt een cerclage met onoplosbaar hechtmateriaal zo hoog mogelijk ter hoogte van of net boven het ostium internum gelegd en de vrije vaginawand in de cervixrand gehecht met behulp van een gemodificeerde Sturmdorff hechting. 

Indicatiestelling
Een veel gehoord punt van kritiek is dat trachelectomie tot nu toe vooral of alleen bij zéér vroege stadia (Ia) cervixcarcinoom zou zijn gedaan, stadia waarin mogelijk ook al een conisatie zou hebben volstaan. Uit het overzicht in tabel I is duidelijk dat er inderdaad ook microinvasieve carcinomen op deze wijze (over-?) behandeld zijn, maar dat ook hogere stadia, tot stadium IIa, trachelectomie ondergingen. Het merendeel van de patiënten uit de drie grootste series behoorde tot stadium Ib of IIa [9, 10, 11].  Wel wordt de ingreep bij stadium Ibi vooral uitgevoerd bij patiënten die een kleine tumor ( < 2 cm) hebben, zodat geen ingroei hoger op in het endocervicale kanaal te verwachten is (zie ook verder). 

In principe komen alle gevallen van cervixcarcinoom waarvoor een indicatie tot radicale hysterectomie gesteld is in aanmerking voor radicale trachelectomie indien behoud van de fertiliteit gewenst is. Een uitzondering wordt gevormd door de zogenaamde ‘bulky’ tumoren (stadium Ibii) die niet voor deze operatie in aanmerking komen. Hoewel de toegankelijkheid van de parametria via de vaginale weg juist optimaal is wordt een trachelectomie in deze gevallen toch afgeraden in verband met de grote kans op doorgroei in de cervix waardoor de kans op resttumor in de cervixstomp bestaat. Binnen stadium Ibi wordt om diezelfde reden dan ook aangeraden alleen patiënten met een tumor kleiner dan 2 cm te opereren. 

In feite zal dus een zorgvuldige indicatiestelling moeten plaatsvinden, alvorens tot deze aangepaste radicale operatie te besluiten (zie tabel II). Ter discussie kan staan of patiënten met zwangerschapswens, maar aanwijzingen voor infertiliteit hiervoor in aanmerking moeten komen [10]. Hoewel sommigen patiënten uitsluiten die een voorgeschiedenis hebben die wijst op infertiliteit, lijkt dit toch niet gerechtvaardigd gezien de huidige mogelijkheden van geassisteerde voortplanting. Belangrijker is dat de ingreep in oncologische zin adequaat en veilig kan worden uitgevoerd. 

De groep uit het St. Bartholomew’s Hospital, London, heeft laten zien dat in hun serie van 30 patiënten een rol is weggelegd voor magnetische resonantie imaging (MRI) bij de preoperatieve selectie van patiënten voor trachelectomie [12]. De ingroei in myometrium en de plaats van de tumor ten opzichte van het ostium internum kunnen met behulp van deze afbeeldingstechniek betrouwbaar bepaald worden (Sensitiviteit 100%, Specificiteit 96%). In deze studie werd weer eens bevestigd dat ook MRI niet geschikt is voor het onderkennen van lymfkliermetastasen (Sensitiviteit 0%, Specificiteit 96% als 1 cm wordt aangehouden als kritische maat voor lymfklieren en respectievelijk 57% en 83% als 0,5 cm hiervoor wordt aangehouden). 

Effectiviteit in oncologische zin.
Zowel in aantal als follow up duur is er nog slechts beperkte ervaring met deze nieuwe techniek, zodat het nog wat vroeg is om met zekerheid te kunnen stellen dat het aantal en soort recidieven bij trachelectomie gelijk is aan dat bij conventionele radicale hysterectomie. De groep uit Toronto heeft hun trachelectomie-patiënten gematched met conventioneel geopereerde patiënten en daarbij géén verschil gevonden in ziektevrij interval na een mediane follow up van meer dan 24 maanden [13]. Van de inmiddels 124 gepubliceerde patiënten ontwikkelden er 5 een recidief na trachelectomie, hetgeen niet hoger is dan verwacht. 

Een mogelijke bias bij deze vergelijking is wel dat er in deze eerste series een strenge selectie van patiënten heeft plaatsgevonden met wellicht een grotere nadruk op patiënten met een betere prognose. Dit komt bijvoorbeeld tot uiting in het relatief hoog percentage patiënten dat géén resttumor blijkt te hebben in het trachelectomiepreparaat (> 50 % in de serie uit Quebec) [10]. 

De gescheiden procedure van laparoscopische lymfadenectomie laat goede evaluatie van de lymfklierstatus toe zodat in principe geen patiënten met lymfkliermetastasen een trachelectomie (hoeven te) ondergaan. Sommigen laten vriescoupes beoordelen om direct aansluitend aan de laparoscopie de vaginale procedure te verrichten, maar anderen prefereren te wachten op een definitieve histologische beoordeling en plannen de ingreep in twee zittingen. 

Effectiviteit in obstetrische zin.
Uiteraard zijn na trachelectomie op zijn minst dezelfde complicaties te verwachten als na conisatie: infertiliteit op basis van mucusfactor en/of cervixstenose en cervixinsufficiëntie. Tot zover zijn er geen aanwijzingen dat de zwangerschapkans verminderd is in deze groep patiënten. Van de 8 patiënten met zwangerschapswens uit de eerste serie van Dargent et al. geraakten er zes spontaan zwanger [14]. Ook alle zes patiënten uit de studie van Roy en Plante die zwanger wilden worden werden dat spontaan, zónder medisch ingrijpen [10]. 

Voor het behoud van de zwangerschap bleek het, nadat 4 van de eerste 12 door Dargent geopereerde patiënten een late abortus of partus immaturus hadden meegemaakt, noodzakelijk aan het einde van de operatie een profylactische cerclage aan te leggen. Zelf propageert Dargent sinds enige tijd zelfs om in het tweede trimester de cervix geheel te sluiten volgens de zogenaamde Muttermundverschluß-techniek van Saling [15]. Gezien de reeds goede resultaten van zwangerschap met cervicale cerclage is het echter de vraag of deze ingreep ook routinematig zou moeten geschieden. Het zou een oplossing kunnen zijn vorpatiënten met een in deze groep toch frequent voorkomende partus prematurus, al dan niet vanwege het afschuiven van het bandje [10]. 

Zorg is geuit ten aanzien van het beleid bij vroege en late abortus c.q. partus immaturus indien een profylactische cerclage in situ is [16]. Voor een abortus - spontaan of gecuretteerd, zoals ook eenmaal noodzakelijk bij onze patiënte - bestaat geen belemmering. In het bijzondere geval dat de zwangerschap misgaat in het derde trimester moet een hysterotomie gedaan worden [11].  

Het is nog te vroeg om tot een conclusie te komen ten aanzien van de fertiliteitskans na trachelectomie. Hoopvol is dat van het klein aantal gepubliceerde gevallen waarbij zwangerschap werd nagestreefd, namelijk 38 vrouwen, er 18 een gezond kind hebben gekregen. Zelfs is een voldragen zwangerschap beschreven bij een patiënte die na trachelectomie nog adjuvant bestraald is ![17] Zeker gezien de nog korte follow-up en kleine gepubliceerde series is deze ‘baby-take-home-rate’ zeker bemoedigend te noemen. 

Trachelectomie voor kleine IB ?
Hoewel de ervaring met deze nieuwe techniek nog gering is en er in Nederland zelfs nog geen expertise hiermee is opgebouwd licht het in de lijn der verwachtingen dat de vraag hiernaar in de toekomst vaker zal komen. Verschillende Nederlandse fellows in de oncologische gynaecologie hebben inmiddels ook ervaring met deze techniek opgedaan in de weinige klinieken waar deze methode op enige schaal gebruikt wordt en zullen deze kennis zeker op korte termijn alhier in de praktijk kunnen brengen. 

Voor selecte gevallen van patiënten die aan een aantal criteria voldoen (zie tabel II) zal hiermee een adequate oncologische behandeling gepaard kunnen worden aan behoud van fertiliteit. Vooralsnog lijkt de techniek onder die voorwaarden veilig en effectief voor deze. Het is te hopen dat er dusdanig grote series worden opgebouwd dat uiteindelijk ook een uitspraak gedaan kan worden over de effectiviteit van deze gemodificeerd radicale operatie ten opzichte van de conventionele radicale hysterectomie. De techniek kan dan ook beter voorbehouden blijven aan centra, hier of in het buitenland, die aan zulke series kunnen bijdragen. 

Tabel I
Overzicht publicaties met betrekking tot vaginale radicale trachelectomie 

nv = niet vermeld 

Tabel II
Criteria waaraan patiënten moeten voldoen om in aanmerking te komen voor een radicale trachelectomie als behandeling voor cervixcarcinoom:

1.         Wens tot behoud van fertiliteit
2.         Carcinoom beperkt tot een diameter kleiner dan 2 cm
3.         Carcinoom niet te diep endocervicaal groeiend 
4.         Geen lymfkliermetastasen
5.         Stadium Iaii, Ibi of IIa

Referenties

Schauta F. Totalextirpation des Uterus bei Kolumkarzinom. Wien & Leipzig: Šafá_, 1908 

Wertheim E.  Die operative Behandlung des Prolapses mittelst Interposition und Suspension des Uterus. Berlin: Springer, 1919 

Krebs HB, Wilstrup MA, Wheelock JB. Partial trachelectomy in the elderly patient with abnormal cytology. Obstet Gynecol 65:579-84, 1985 

Nezhat CH, Nezhat F, Roemisch M, Seidman DS, Nezhat C. Laparoscopic trachelectomy for persistent pelvic pain and endometriosis after supracervical hysterectomy. Fertil Steril 66:925-8, 1996 

Dargent D, Brun JL, Roy M, Mathevet P, Remy I. La trachélectomie élargie. Une alternative à l’hystérectomie élargie radicale dans le traitement des cancers infiltrants développés sur la face externe du col utérin. J Obstet Gynécol 4: 285-292, 1994(a) 

Burger CW, Garibyan H, Verheijen RHM, Horenblas S. Laparoscopische chirurgie in de oncologische gynaecologie: een nieuw indicatiegebied ? Ned Tijdschr. Obstet Gynaecol 1995; 106: 111-113 

Dargent D, Mathevet P. Schauta’s vaginal hysterectomy combined with laparoscopic lymphadenectomy. Clin Obstet Gynaecol 9:691-705,1995 

Smith JR, Boyle DC, Corless DJ, Ungar L, Lawson AD, Del Priore G, McCall JM, Lindsay I, Bridges JE. Abdominal radical trachelectomy: a new surgical technique for the conservative management of cervical carcinoma. Br J Obstet Gynaecol 4:1196-200, 1997  

Dargent D., persoonlijke mededeling. Wordt gepubliceerd in Cancer 

Roy M, Plante M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 179: 1491-1496, 1998 

Shepherd JH, Crawford RAF, Oram DH. Radical trachelectomy: a way to preserve fertility in the treatment of early cervical cancer. Br J Obstet Gynaecol 105: 912-916, 1998 

Peppercorn PD, Jeyarajah AR, Woolas R, Shepherd JH, Oram DH, Jacobs IJ, Armstrong P, Lowe D, Reznek RH. Role of MR imaging in the selection of patients with early cervical carcinoma for fertility-preserving surgery: initial experience. Radiol 212: 395-399, 1999 

Covens AL, Shaw P. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for early stage IB carcinoma of the cervix ? Proc. Thirtieth Annual Meeting of the Soc Gynecol Oncol, San Francisco, 20-24.3.99, 1999 

Dargent D, Brun JL, Roy M,Remy I. Pregnancies following radical traqchelectomy for invasive cervical cancer. (abstract) Gyn Oncol 52: 105, 1994(b) 

Dargent D. The story of madame M. Proc. Thirtieth Annual Meeting of the Soc Gynecol Oncol, San Francisco, 20-24.3.99, 1999 

Jelsema RD. Pregancy after radical vaginal trachelectomy. (Letter) Am J Obstet Gynecol 181: 229-230, 1999 

Martin XJB, Golfier F, Romestaing P, Raudrant D. First case of pregnancy after radical trachelectomy and pelvic irradiation. Gynecol Oncol 74: 286-287, 1999 

Jones WB, Mercer GO, Lewis JL, Rubin SC, Hoskins WJ. Early invasive carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 51: 26-32, 1993 

Schneider A, Krause N, Kühne-Heid R, Nöschel H. Erhaltung der Fertilität bei frühem Zervixkarzinom: Trachelektomie mit laparoskopischer Lymphonodektomie. Zentralbl Gynäkol 118: 6-8, 1996 

Roy M, Plante RM. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 179 (6Pt 1):1491-6,1998 N=30 

Possover M, Krause N, Plaul K, Kuhne-Heid R, Schneider A. Laparoscopic para-aortic and pelvic lympadenectomy: experience with 150 patients and review of the literature (50 refs) Gynecologic Oncology. 71(1):19-28, 1998 Oct N=2 

Shepherd JH, Crawford RA, Oram DH. Radical trachelectomy: a way to preserve fertility in the treatment of early cervical cancer. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 105(8):912-6, 1998 Aug. N=10 

Plante RM, Renaud MC, Tetu B. Vaginal radical hysterectomy versus abdominal radical hysterectomy in the treatment of early-stage cervical cancer. Gynecologic Oncology. 62(3):336-9, 1996 Sep. 

Schneider A, Krause N, Kuhne-Heid R. Noschel H. Preserving fertility in early cervix carcinoma: trachelectomy with laparoscopic lymphadenectomy Zentralblatt fur Gynakologie. 118(1):6-8, 1996 

Convens AL, Shaw P. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for early stage Ib carcinoma of the cervix? SGO, San Francisco, 20-24.03.1999 (p. 28)  

Vragen bij: Trachelectomie voor kleine IB 

1.
Bij radicale trachelectomie wordt minder parametrium meegenomen dan bij een     vaginale of abdominale radicale hysterectomie.

A. Juist
B. Onjuist 

Antwoord: B (onjuist)  

2.
Radicale trachelectomie is eigenlijk geen goede behandeling voor cervixcarcinoom   omdat hierbij lymfkliermetastasen gemist worden. 

A. Juist
B. Onjuist 

Antwoord: B (onjuist)