Effecten van stress op de baring

Inleiding

Als een wild paard in partu een wolf in de omgeving opmerkt, dan stopt de bevalling, om 1 of 2 dagen later in veilige omgeving door te zetten. Diergeneeskunde studenten kunnen dagen  lang een à terme drachtige merrie observeren, maar deze bevalt bij voorkeur op een moment dat deze studenten net even pauzeren in een andere ruimte. Paarden zijn gevoelig voor stress rondom de partus en er zijn uit vrijwel alle groepen van zoogdieren voorbeelden bekend van onderdrukking van de baring door emoties. Alle zoogdieren zoeken voordat zij gaan werpen, een plaats waar ze zich veilig voelen. Dat kan een juist gebouwd nest, een afgelegen plaats of een plekje te midden van soortgenoten zijn. Het hangt van de aard van het dier af waar en hoe het zich veilig voelt. Wordt de rust verstoord, dan blijkt dit te leiden tot een verlenging van de geboorteduur of zelfs tot een geheel ophouden van de baring totdat het dier zich weer veilig voelt (1). Meestal komt de bevalling op gang op het moment dat het dier in rust is (in het nest); bij de meeste dieren is dit tijdens de nacht en zo ook bij de mens. Moeder en kind hebben een omgekeerd dag-nacht ritme van bijnieractiviteit. Als de moederlijke cortisolspie­gels het laagste zijn (rond middernacht) dan is de foetale lichaamsactiviteit het hoogste en ook de bijnieractiviteit (gemeten aan de concentratie van dihydroepiandosteron-sulfaat- DHEAS- in het moederlijk bloed). Deze precursors van oestrogenen verhogen de prikkelbaarheid van de uterus. Bepaalt de foetus veelal de duur van de zwangerschap, de moeder bepaalt het tijdstip van de baring en geboorte (2). 

De doula

Mogelijke effecten van stress op voortgang en verloop van de baring bij de mens zijn lang anekdotisch gebleven: het stoppen van de weeën na transport van huis naar ziekenhuis, een snelle ontsluiting na sedatie en/of pijnstilling.

Meer overtuigende argumenten voor de effecten van stress - of zo U wilt: geruststelling en ondersteuning - op het verloop van de bevalling komen uit de doula literatuur.

Het Griekse woord doula refereert aan een ervaren vrouw die de jonge moeder begeleidt in haar taken rondom de pasgeborene. In twee onderzoeken uitgevoerd in Guatemala leidde de continue aanwezigheid van een ondersteunende begeleidster (doula) tijdens de bevalling tot een kortere duur van de bevalling en een afname van Sectio=s en andere interventies (3,4). Herhaald in een moderne - zij het soms wat primitieve - Westerse setting werden soortelijke bevindingen vermeld. In Houston werden circa 200 vrouwen durante partu continue begeleid door een daarvoor opgeleide doula, 200 anderen uitsluitend geobserveerd door iemand die continu bij de baring aanwezig was en tot slot diende een derde groep van 200 vrouwen als controle (5). De setting was een druk algemeen ziekenhuis met meerdere vrouwen tegelijker­tijd in de prepartum ruimte, routine CTG bewaking, epidurale analgesie voor pijnbestrijding, oxytocine en breken van de vliezen in geval van niet vorderen van de ontsluiting. De resulta­ten van dit onderzoek zijn samengevat in Tabel 1. Interventies waren aanzienlijk minder frequent in de doula groep, terwijl ook in deze groep de gemiddelde duur van de bevalling het kortste was. Neonatale problemen kwamen bovendien het minste in deze groep voor. Een meta-analyse van 11 klinische trials toonde aan significant kortere duur van de baring, afgeno­men noodzaak voor pijnstilling, oxytocine, forceps en Sectio's bij continue professioneel begeleide barenden. Dit effect kon niet aangetoond worden bij intermitterende begeleiding (6). In dit kader is het van belang dat de intermitterende begeleiding in het algemeen door verloskundige beroepsbeoefenaars geschiedde en de continue begeleiding door niet-medisch c.q. niet verpleegkundig personeel. 

Ook continue aanwezigheid van een vrouwelijk familielid leidt tot een betere uitkomst (7). Omtrent de betekenis van de - continue - aanwezigheid van de manlijke partner, zoals in ons land te doen gebruikelijk, zijn geen gegevens voorhanden, hoewel vrouwen de aanwezigheid van hun partner erg belangrijk vinden (8). Eén onderzoek gaf wel aan dat doulas vaker conti­nue aanwezig zijn dan de manlijke partner (die er toch vaker even uitloopt) en zich vaker nabij de vrouw bevinden. Bij pijn en ongemak hadden de doulas in 95% van de tijd direct contact met de barende (aaien, masseren, vasthouden), tegenover 20% van de tijd bij de manlijke partner (9). Mannen zijn anthropologisch gezien nog maar kort betrokken bij de baring en moeten blijkbaar nog heel wat leren.  

Etiologie

De associatie tussen acute moederlijke stress en gecompliceerde bevallingen zou heel wel verklaard kunnen worden door verhoogde catecholamine spiegels. Bij de mens is aangetoond dat verhoogde catecholamines als gevolg van stress leiden tot een afname van de uterusactivi­teit (10, 11). Bij apen leidt stress bovendien tot een afname van uteriene doorbloeding en foetale asfyxie (12, 13). Catecholamines nemen af onder invloed van pijnstilling, zoals epidurale analgesie (14). Eén onderzoek suggereert lagere catecholamines en een vlottere bevalling na goede voorbereiding op de baring ("Lamaze" techniek; niet gerandomiseerd onderzoek 15). 

Wat betekenen deze gegevens voor de moderne obstetrie?

Geruststelling en ondersteuning zijn belangrijke voorwaarden voor een vlot verloop van de baring. Acute stress kan het baringsverloop negatief beïnvloeden Vertaald naar de moderne verloskunde betekent dit dat de vrouw bij voorkeur daar moet bevallen alwaar zij zich het meest op haar gemak voelt. Voor de één betekent dit thuis, voor de ander (poliklinisch) in het ziekenhuis. Continue aanwezigheid van een niet medische begeleider is aan te bevelen. Mannen moeten beter op deze begeleidingstaak voorbereid worden. Hulpverleners - ook verloskundigen - richten zich vooral op de medische aspecten rondom de bevalling en veel minder op de ondersteunende aspecten (6, 16); hier lijkt een heroriëntatie op zijn plaats. Ditzelfde geldt voor de rol van de verpleegkundige. Thornton en Lilford (17) concludeerden dat de meeste effectieve ingrediënt bij het Active management of labour (O'Driscoll) niet het breken van de vliezen was, noch oxytocine-infusie, maar de continue begeleiding van de barende. Dit vereist voldoende en toegewijde (kraam)verpleegkundigen. De huidige krapte leidt daarmee ongetwijfeld tot een toename van interventies, of zoals verwoord door Scott e.a.