Veranderingen in het menstruatiepatroon

Het onregelmatig worden van de menstruatiecyclus is één van de kenmerkende verschijnselen van de overgang. Door stapsgewijze te inventariseren en onderzoeken kan men meestal tot een goede aanpak komen.

 De theorie

 De praktijk

 Therapie

De praktijk

 Anamnese

 Cyclus- of bloedingsprobleem?

 Cyclusveranderingen

 Bloedingsproblemen

 Organische aandoeningen

Additionele informatie:

 Menstruatiekalender

 Medicijngebruik

 Begeleidende verschijnselen

up

Anamnese

Het is essentieel om in de anamnese de vraag te beantwoorden of men te maken heeft met:

   -  veranderingen in het cycluspatroon, of

   -  bloedingsproblemen

die ieder een eigen aanpak behoeven.

Medicatie

Medicatie die de hoeveelheid bloedverlies kan beïnvloeden:

-  Anticoagulantia

-  Anti-epileptica

-  Steroïden (OAC/HRT/progestagenen)

-  IUD

-  Chemotherapie

-  Haemodialyse

De begeleidende verschijnselen

Begeleidende verschijnselen bij bloedingsproblemen kunnen zijn:

-  pijn (dysmenorrhoe)

-  opgeblazen gevoel in de buik

-  prikkelbaarheid

-  gevoeligheid van de borsten (mastopathie)

-  misselijkheid

-  hoofdpijn en migraine

-  stemmingsveranderingen

up

Cyclus- of bloedingsprobleem?  

up  
Cyclusprobleem

- Onregelmatigheid in het cycluspatroon is een van de eerste verschijnselen van de overgang.

- Bij het gelijktijdig voorkomen van cyclus- en bloedingsproblemen, eerst de cyclus adequaat reguleren. 
  De kans is groot dat daardoor ook het bloedingsprobleem verdwijnt.

Wat gebeurt er met het cycluspatroon in de overgang?

De cyclus wordt tijdens de overgangsjaren gaandeweg korter. Zowel de folliculaire fase als de luteale fase verkorten waardoor de cycluslengte ongeveer 21-25 dagen wordt. Omdat in deze periode ook in toenemende mate anovulatie voorkomt met als gevolg een verlenging van de cyclus, ontstaat de voor deze levensfase kenmerkende onregelmatigheid van de cyclus.

Hoe lang duurt het climacteriële cycluspatroon?

Het onregelmatige cycluspatroon tijdens de overgangsjaren duurt gemiddeld 4 jaar (met een spreiding van enige maanden tot 11 jaar) en wordt afgesloten door de menopauze.

Wat is er aan te doen?

Variatie en verandering in de cycluslengte berust vrijwel altijd op hormonale fluctuaties in de hypothalame/hypofysaire/ovariële as.

Therapie/Interventie zal dus ook gericht zijn op correctie van die hormonale deviaties.

De pil, progestagenen en sequentiële hormoonsuppletie voldoen doorgaans goed als cyclusregulator in de perimenopauze.

Het cycluspatroon tijdens de overgangsjaren lijkt op het patroon na de menarche.

Percentielen van de lengte van de menstruatiecyclus (figuur Treloar e.a.). Leeftijd in jaren op de x-as (a: jaren sinds menarche; b: chronologische leeftijd; c: jaren voor menopauze). Cycluslengte in dagen op de y-as (met aanduiding van p5, p25, p50, p75 en p95).

Referenties: [Trel1967]  up

Bloedingsprobleem

Oorzaken van bloedverlies

Niet de zuiver organische aandoeningen, maar dysfunctioneel bloedverlies (menorrhagie) en luteale insufficiëntie/anovulatie vormen de hoofdmoot van oorzaken voor abundant bloedverlies.

Inzicht in de aard en het patroon van het bloedverlies kan het best verkregen worden door:

-  een menstruatie kalender

-  informatie over medicijngebruik

-  informatie over preëxistente bloedings/stollingsproblemen

up

Medicatie

Medicatie die de hoeveelheid bloedverlies kan beïnvloeden:

-  Anticoagulantia

-  Anti-epileptica

-  Steroïden (OAC/HRT/progestagenen)

-  IUD

-  Chemotherapie

-  Haemodialyse

up

Organische oorzaken van abnormaal perimenopauzaal bloedverlies

up

De menstruatiekalender

Het tijdstip waarop het bloedverlies begint bepaalt of het bloedverlies:

-  verwacht (menstruatie; onttrekkingsbloeding) of

-  onverwacht (tussentijds bloedverlies, doorbraakbloeding) is.

De hoeveelheid bloedverlies is een subjectieve schatting en dus minder geschikt als objectief beoordelingscriterium.

De gemiddelde (mediane) hoeveelheid bloedverlies tijdens de menstruatie is ongeveer 35 ml.

De gemiddelde hoeveelheid bloedverlies neemt toe met de leeftijd.

Bij bloedverlies van meer dan 80 ml/menstruatie bestaat de kans op ijzergebrek en bij bloedverlies van 120 ml of meer stijgt de incidentie van anaemie.

Gemiddeld menstrueel bloedverlies in relatie tot leeftijd


Referenties: [Janss1997a] 

up

Medicatie

Medicatie die de hoeveelheid bloedverlies kan beïnvloeden:

-  Anticoagulantia

-  Anti-epileptica

-  Steroïden (OAC/HRT/progestagenen)

-  IUD

-  Chemotherapie

-  Haemodialyse

up

De begeleidende verschijnselen

Begeleidende verschijnselen bij bloedingsproblemen kunnen zijn:

-  pijn (dysmenorrhoe)

-  opgeblazen gevoel in de buik

-  prikkelbaarheid

-  gevoeligheid van de borsten (mastopathie)

-  misselijkheid

-  hoofdpijn en migraine

-  stemmingsveranderingen

up

De theorie

Inzicht in de mechanismen die, in het endometrium, ten grondslag liggen aan het ontstaan en controleren van bloedverlies ontbreekt nog grotendeels en daarmee dus ook de basis voor de meest geëigende therapie/interventie. Het paracriene systeem lijkt een sleutelrol te spelen als initiator, mediator en regulator van bloedverlies.

Het bloedingsmechanisme

In het endometrium zijn drie verschillende celtypen te onderscheiden:

-  de kliercellen

-  de stromacellen

-  de endotheelcellen van de vaatwand

en minimaal twee modulatoren die deze cellen beïnvloeden:

-  het hormonale systeem (oestrogenen en progestagenen),

-  het paracriene systeem (cytokinen; tumor necrosis factor, insuline growth factor.

Naast opbouw is ook een ordentelijk verloop van de afbraak en afstoting van het endometrium vereist voor een gecontroleerd bloedingspatroon.

up

Endometrium/kliercellen

De kliercellen in het endometrium zijn zeer gevoelig voor rechtstreekse hormonale beïnvloeding.

Oestrogenen zetten aan tot celdeling en dus groei, die gestopt wordt door progestagenen.

Progesteron is cruciaal voor de integriteit van het endometrium:

   -  progesteron brengt de kliercellen, daartoe voorbereid door oestrogene invloed, in de secretiefase;

   -  progesteron induceert de decidualizatie van de stromacellen die op hun beurt mediatoren aanmaken.

Het samenspel tussen deze twee hormonen op de kliercellen luistert nauw.

up

Endometrium/stromacellen en endotheelcellen

In de stromacellen en endotheelcellen van het endometrium lijkt de rechtstreekse invloed van de geslachtshormonen van ondergeschikt belang.

De hormonen activeren mogelijk wel het paracriene systeem, maar de cascade van reacties die daarop volgt in het endometrium lijkt niet meer gereguleerd te worden door hormonale invloed (in tegenstelling tot de kliercellen). De processen die op gang gebracht en gecontroleerd worden door het paracriene systeem lijken cruciaal bij bloedverlies.

Stromacellen en het endotheel in de bloedvaten van het endometrium reageren anders op hormonale en paracriene beïnvloeding dan de klierbuizen.

up

Endometrium/afbraak en afstoting

Hormonale systeem, paracriene systeem

Als de hormonale (voornamelijk progestagene) invloed wegvalt wordt het paracriene systeem geactiveerd (cytokines, prostaglandines, histamine, bradykinine, zure fosfatasen etc) waardoor een zodanige cascade van reacties in het endometrium op gang komt dat afbraak en desintegratie van het endometrium plaatsvinden.

Parallel daaraan worden ook processen geïnitialiseerd die gericht zijn op een hernieuwde opbouw van het endometrium.

Als de progestagene invloed volgt op een voldoende lange oestrogene beïnvloeding van het endometrium verloopt de door het wegvallen van het progesteron geïnduceerde bloeding het meest gecontroleerd en ordentelijk waardoor het endometrium meestal volledig wordt afgestoten.

Deze zogenaamde (progestagene) onttrekkingsbloeding treedt op:

   -  bij de normale menstruatie;

   -  na een adequate progestageen kuur;

   -  op het einde van een sequentieel gecombineerd hormoonsuppletie preparaat.

Als oestrogeen en/of progesteron, of beide hormonen tegelijkertijd gedurende langere tijd hun invloed uitoefenen op het endometrium kan dat aanleiding geven tot een verstoring van een ordentelijke opbouw van het endometrium, waardoor makkelijk desintegratie met bijkomend bloedverlies optreedt. Het endometrium wordt daarbij meestal slechts partieel en onvolledig afgestoten (i.t.t. tot de onttrekkingsbloeding).

up

Endometrium/controle bloedverlies

Is bloedverlies in het endometrium eenmaal ontstaan dan dient het ook weer te stoppen. Dat proces staat onder invloed van dezelfde mechanismen die ook betrokken zijn bij het ontstaan van bloedverlies.

-  De vaattonus van de spiraalarteriën in het endometrium die rechtstreeks beïnvloed wordt door prostaglandines is belangrijk bij het beheersbaar houden van het bloedverlies gedurende de eerste 48-72 uur van het bloedverlies.

-  Daarnaast speelt ook een adequaat stollingsmechanisme een niet te onderschatten rol.

-  Na deze initiële periode van bloedingscontrole door paracriene en stollingsfactoren wordt regeneratie van het endometrium vanuit de basale laag van het endometrium (onder invloed van oestrogenen) de belangrijkste factor in het beheersbaar houden en uiteindelijk stoppen van de bloeding.

up

Therapeutische interventie

Medicamenteuze interventie dient gericht te zijn op herstel van een normaal cycluspatroon; daardoor verdwijnen meestal tevens bestaande bloedingsproblemen ook.

Bestaan er bloedingsproblemen ondanks een regulaire cyclus (al dan niet gereguleerd) dan zal de medicamenteuze interventie gericht moeten zijn op beïnvloeding van factoren die betrokken zijn bij het optreden van bloedverlies uit het endometrium (paracriene systeem - o.a.prostaglandines - stollingsfactoren).

 Afwegingen bij de medicatiekeuze

 medicamenteus totaaloverzicht

 chirurgisch

 Therapeutische interventie:

 bij cyclusprobleem

 bij bloedingsprobleem

 bij persisterende bloedingsproblemen

up

Afwegingen bij de keuze van medicatie voor cyclus- en bloedingsproblemen

De keuze van het geneesmiddel is afhankelijk van:

-  of het een cyclusprobleem of een bloedingsprobleem is?

-  of er anticonceptiebehoefte bestaat

-  de effectiviteit van het middel voor de aandoening die men wil behandelen

-  de te verwachten bijwerkingen van het middel

-  of er ook oestrogeensuppletie gegeven zal worden (perimenopauze)

-  of patiënte eerdere ervaring met de medicatie heeft

-  de kosten van behandeling

Medicatie voor langer bestaande cyclusproblemen

Als bij de eerste evaluatie van cyclus/bloedingsproblemen geen directe aanknopingspunten voor pathologie worden gevonden is het verantwoord om eerst behandeling in te stellen.

Bij cyclusproblematiek is de keuze van de medicatie afhankelijk van de anticonceptiebehoefte:

   -  Als er geen behoefte aan anticonceptie bestaat voldoen progestagenen van de 15e tot de 26e cyclusdag uitstekend.

   -  als er wel behoefte aan anticonceptie bestaat, is “de pil” de eerste keuze; maar ook continu gebruik van progestagenen is een goed alternatief.

   -  als er ook oestrogeendervingsverschijnselen bestaan heeft men de keuze tussen scHRT of OAC (mede afhankelijk van de anticonceptiebehoefte).

up

Progestagenen

Het meest voorgeschreven geneesmiddel voor zowel bloedings- als cyclusproblemen.

Het aangrijpingspunt van progestagenen is het endometrium waarbij oestrogeen “priming” van dat endometrium essentieel is voor een progestageen effect.

Continue toediening van progestagenen kan op meerdere manieren:

   -  als depot (Depoprovera^®; Implanon^®)

   -  orale toediening: (Orgametril^®, Primolut N^®, Cerazette^®).

   -  als IUD (Mirena^®)  

Cave: bijwerkingen (spotting, vochtretentie en stemmingsveranderingen).

Referenties: [Pres1995a]  up

Combinatiepil (OAC of HRT)

Combinatie pil (OAC)

   -  De pil beïnvloedt de gonadale as op meerdere niveau’s.

   -  Men kan tot 50% reductie in het bloedverlies verwachten vooral bij anovulatoire bloedingen en dat verklaart waarom bij 20% van de gebruiksters helemaal geen effect op het bloedverlies wordt gevonden.

   -  Let op: (relatieve ) contra-indicaties voor pilgebruik bij vrouwen 35 jaar: sigaretten roken; bestaande hypertensie, stollingsafwijkingen of ernstige stoornissen in het vetspectrum; mammacarcinoom in de anamnese; bestaand galblaaslijden.

scHRT (sequentieel gecombineerde HRT)

   -  Het effect op de cyclus is geheel en al op conto van het sequentieel gebruik van progestagenen te schrijven (10-14 dagen per 28 daagse cyclus).

   -  Let op: (relatieve ) contra-indicaties voor scHRT gebruik bij vrouwen 35 jaar: bestaande stollingsafwijkingen; mammacarcinoom in de anamnese; bestaand galblaaslijden.

up

Nadere analyse bij blijvende bloedingsproblemen

Als toch bloedingsproblemen blijven bestaan ondanks adequate cyclus/bloedingsregulatie is uitbreiding van de diagnostiek geïndiceerd:

 PAP uitstrijkje

 Onderzoek op chlamydia

 Endometriumdiagnostiek

 Laboratoriumonderzoek: Hb, schildklierfunctie, FSH, E2, zwangerschapstest, stollingsonderzoek, lever- en nierfunctie

Naast gynaecologische oorzaken dient ook gespeurd te worden naar symptomen van systemische ziekten (anaemie) en geïnformeerd te worden naar medicijngebruik.

De beleving van het veranderende bloedingspatroon en de verontrusting die dat teweeg gebracht heeft verdienen eveneens aandacht.

Al deze onderzoeken kunnen poliklinisch plaatsvinden.

up

Behandeling van bloedingsproblemen

Een adequate behandeling moet aan de volgende eisen voldoen:

-  de bloeding moet stoppen;

-  een recidief moet worden voorkomen;

-  een ontstane anemie worden gecorrigeerd.

In principe kan men kiezen tussen een medicamenteuze en een chirurgische invalshoek.

up

Behandeling van bloedingsproblemen - medicamenteus

 voor het stoppen van acuut, heftig bloedverlies

 bij langdurig aanhoudend bloedverlies

 voor recidiverende bloedingsproblematiek

Medicatie voor het stoppen van acuut, heftig bloedverlies

Hevig bloedverlies kan snel gestopt worden met progestagenen:

-  norethisteron: 2-3 dd 5mg

-  lynestrenol: 2-3 dd 5 mg

-  dydrogesteron: 1 dd 20 mg

-  medroxyprogesteronacetaat 2-3 dd 10 mg.

Ook een hoge dosering van een anticonceptiepil doet het bloedverlies meestal stoppen, bijv. gedurende 5 dagen dagelijks 4 tabletten van een sub-50 pil.

Het bloedverlies vermindert of stopt, bij beide methoden ,doorgaans binnen 48-72 uur. Na beëindiging van de kuur treedt een (meestal hevige) onttrekkingsbloeding op. Daarvoor dient men patiënte te waarschuwen. Afhankelijk van anticonceptiebehoefte kan men desgewenst dan op de 5e dag van die onttrekkingsbloeding met een pil starten.

Medicatie bij langdurig aanhoudend bloedverlies

Als het bloedverlies al langere tijd bestaat, kan het voorkomen dat er te weinig aangrijpingspunten (endometrium, receptoren) zijn voor een adequate progestagene werking. Dan biedt een combinatie met oestrogenen meer kans op succes

 Oestrogenen (1-2 dd 50 µg ethinyloestradiol), na een aantal dagen gecombineerd met 10-14 dagen een progestageen.

 Een hoge dosis van een anticonceptiepil (4 tabletten van een sub-50 pil per dag gedurende 5 dagen) doet vrijwel altijd de bloeding stoppen

Medicatie voor menorrhagie

Overzicht van het effect van onderstaande geneesmiddelen op menorrhagie:

   -  Progestageenhoudend IUD

   -  Prostaglandine synthetaseremmers

   -  Antifibrinolytica

   -  Danazol

   -  GnRH analogen

   -  Ermetrine

Totaal overzicht medicamenteuze interventies

Progestageenhoudend IUD

Het progestageen-houdend IUD (Mirena^®) geeft een adequate concentratie levonorgestrel ter plaatse van het endometrium waardoor, naast atrofie van het endometrium ook een aanzienlijke reductie van bloedverlies optreedt: 60%.

Door de lage progestageenspiegels in het bloed zijn er ook nauwelijke systemische progestageenbijwerkingen.

De werkingsduur is ongeveer 5 jaar.

Voornaamste bijwerking: doorbraakbloedingen en spotting gedurende de eerste maanden (bij 25-30%).

Referenties: [VanE1992]  

Prostaglandine synthetaseremmers

Prostaglandine synthetase remmers interfereren in, de door prostaglandines aangestuurde bloedingsmechanismen in het endometrium (o.a. vaatwand en de stolling).

Het volstaat om alleen tijdens de eerste 2-3 dagen van de menstruatie deze medicatie te gebruiken.

Een reductie in bloedverlies van 35% is te verwachten, echter bij myomen is het minder effectief.

Cave: bijwerkingen (gastro-intestinaal)

 Preparaten

Referenties: [Hall1987a]  

Prostaglandine synthetaseremmers (NSAID’s)  

Antifibrinolytica

Antifibrinolytica grijpen rechtstreeks in het stollingsmechanisme in.

Ook hier volstaat toediening tijdens de eerste 2 dagen van de menstruatie.

Het bloedverlies neemt gemiddeld met 45-60% af. Weinig bijwerkingen

Referenties: [Pres1995b] , [Bonn1996]  

Danazol

Danazol interfeert op meerdere niveau’s in de hypothalame-hypofysaire-ovariële as en waarschijnlijk ook direct op het endometrium.

De dosering is 200 mg per dag gedurende drie maanden; het effect op het bloedverlies blijft dan nog ongeveer 3 maanden na het stoppen van de therapie bestaan.

Het bloedverlies neemt gemiddeld met 40% af.

bijwerkingen: androgeen, dosisafhankelijk echter bij deze lage dosering (200 mg) weinig.

Referenties: [Chim1980]  

GnRH analogen

Met GnRH analogen wordt de hypothalame-hypofysaire- ovariële as volledig stilgelegd wat leidt tot amenorroe echter de bijwerkingen zijn aanzienlijk: opvliegers, botverlies, urogenitale atrofie.

Ermetrine

Ermetrine heeft geen effect op de hoeveelheid bloedverlies.

Referenties: [Nilsson1971] 

Effect van geneesmiddelen op de hoeveelheid bloedverlies bij menorragie 

Medicamenteuze keuzes bij cyclus en bloedingsproblemen

Medicamenteuze keuzes bij cyclus en bloedingsproblemen (vervolg)

GI-tractus = tractus gastro-intestinalis = maag-darm kanaal
PG synth. = prostaglandine-synthetase

up

Chirurgische interventie

Curettage