DefinitieOsteoporose
10-jaars
risico van een fractuur bij verschillende niveaus van risico
De classificatie van de Wereld Gezondheids Organisatie neemt als uitgangspunt de gemiddelde botdichtheid bij regelmatig menstruerende vrouwen. Dit is de zgn. T-score. De afwijking wordt uitgedrukt in standaarddeviaties (SD).
Botmassa meer dan 1 SD boven het
gemiddelde:
T-score > +1: hoge
botmassa
Botmassa tussen 1 SD onder en 1
SD boven het gemiddelde:
T-score tussen -1 en +1: normale botmassa
Botmassa meer dan 1 SD maar
minder dan 2,5 SD onder het gemiddelde:
T-score tussen -1 en -2,5: lage botmassa = osteopenie
Botmassa meer dan 2,5 SD onder
het gemiddelde:
T-score < -2,5:
osteoporose
T-score - definitie in tabelvorm
|
|
|
|
|
| +1 < | T | hoge botmassa | |
| -1 < | T | < +1 | normale botmassa |
| -2.5 < | T | < -1 | lage botmassa = osteopenie |
| T | < -2.5 | osteoporose | |
| T | < -2.5 en fracturen | ernstige osteoporose | |
|
|
|
|
|
Aantal heupfracturen in Nederland per jaar (CBS 1993)
Aantal heupfracturen in Nederland per 100.000 per jaar (CBS 1993)
Aantal polsfracturen per 100.000 per jaar (CBS 1993).
Aantal wervelfracturen per 100.000 per jaar (CBS 1993).
Het botmetabolisme is een dynamisch proces van continue botaanmaak en botafbraak.
Voor het 35e levensjaar overheerst in de regel de botaanmaak, daarna gaat de botafbraak overheersen, zowel bij mannen als bij vrouwen. Na de menopauze treedt bij vrouwen een versnelde botafbraak op die samenhangt met het wegvallen van de ovariële oestrogeenproduktie. Daardoor ontstaat bij sommige vrouwen een zodanig botverlies dat er een verhoogd risico op fracturen ontstaat.
Het fractuurrisico wordt bepaald door de actuele botmassa en die is weer afhankelijk van de hoeveelheid bot die maximaal is opgebouwd tijdens pubertijd en adolescentie (de zgn. piekbotmassa) en het verlies dat daarna is opgetreden.
Voor het bereiken van een hoge botmassa zijn naast genetische factoren ook voeding (calcium) en lichaamsbeweging van belang. Alhoewel secundaire factoren (ziekten, medicamenten) in het individuele geval kunnen bijdragen aan botverlies zijn deze factoren op het niveau van de bevolking van ondergeschikt belang.
Veruit de beste voorspellende waarde voor het ontstaan van fracturen heeft de botmassa. Anamnestische risicofactoren zijn van minder belang. Meting van de botmassa kan daarom gebruikt worden voor een eenmalige screening om de vrouwen met een verhoogd risico op te sporen. Toch wordt in de Nederlandse richtlijn het accent op het bestaan van risicofactoren gelegd. In de USA is de leeftijd van 65 jaar (en ouder) een indicatie voor botmassabepaling ook zonder risicofactoren.
Referenties: [Johnson1989] , [Hui1988a] , [Consensus2002] , [Pols2002] , [Gezondheidsraad1988a] , [ACOG2002]
Iedere standaarddeviatie verlaging van de botmassa gaat gepaard met een verdubbeling van het fractuurrisico.
Dit blijkt een constant gegeven te zijn ondanks de grote verschillen in meetmethode en plaats van meting in de verschillende onderzoeken.
De spreiding van de botmassa is groot: de hoeveelheid botmassa bij T-1 is 15% lager dan bij T = 0. Met andere woorden 15% daling van de botmassa verdubbelt het fractuurrisico.
Relatie botmassa en heupfracturen
Verdeling botdichtheid bij jonge vrouwen
Percentage vrouwen met osteoporose
Referenties: [Gezondheidsraad1988b] , [Hui1989a] , [Black1992] , [Cummings1993] , [Gardsell1993a]
up
Relatie botmassa en heupfracturen
Risico op een heupfractuur (n = 65) gerelateerd aan de botmassa gemeten aan de heup.
Er is een directe relatie tussen de botmassa aan de heup en de heupfractuur.
Referenties: [Hui1989b]
Incidentie van heupfractuur per 1000 vrouwjaren gedurende een follow-up van 2 jaren in relatie tot de botmassa in de femurhals bij vrouwen >75 jaar.
Referenties: [Schott1998]
up
Verdeling botdichtheid bij jonge
vrouwen
Verdeling van de botdichtheid bij jonge gezonde vrouwen, 30-40 jaar (de referentie groep voor de T-score).
Per definitie heeft 0,5% van vrouwen tussen 30 en 40 jaar osteoporose en 15% een osteopenie.
up
Percentage vrouwen met osteoporose
in verschillende leeftijdsgroepen.
Osteoporose hebben alle vrouwen met T < -2,5. Dit is het geval bij enkele procenten op 50 jaar en bij 50% op 80 jaar.
Het risico op osteoporose is verhoogd bij:
1. Ziekten, die gepaard gaan met botafbraak:
hyperthyreoidie - hyperparathyreoidie -
hypogonadisme - Cushing syndroom - rheumatoide
arthritis - malabsorptie - gastrectomie - ondervoeding - chronische lever-
en nierziekten - gebruik van
> 7,5 mg corticosteroïden per dag gedurende meer dan een maand.
2. Hypo-oestrogene status van langere duur:
premature menopauze (eerder dan 46 jaar), oligo/amenorrhoe.
3. Overige risicofactoren:
- roken (>5 sig/dag) - langdurige bedlegerigheid (>3 maanden) - weinig lichaamsbeweging - langdurig calciumarme voeding - weinig zonlicht - osteoporotische fracturen in familie - laag lichaamsgewicht (Quetelet Index <20).
De botmassa in de perimenopauzale periode heeft een veel hogere voorspellende waarde ten aanzien van het ontstaan van fracturen dan de anamnestische risicofactoren.
Meting van de botmassa kan daarom gebruikt worden voor een eenmalige screening om de vrouwen met een verhoogd risico op te sporen.
Referenties: [Hui1988b] , [Consensus2002b] , [Gezondheidsraad1988c] , [NAMS2002]
Oligo- en amenorrhoe bij meisjes en jonge vrouwen
Geslachtshormonen nemen een vooraanstaande plaats in tijdens de opbouwfase van het bot.
Vanaf de menarche is er een sterke stijging van de botmassa bij normaal menstruerende meisjes, terwijl de toename bij het bestaan van een oligomenorrhoe duidelijk achterblijft. Perioden van lage oestrogeenspiegels tijdens de reproductieve jaren, door welke oorzaak dan ook, worden vertaald in een lagere botmassa. Dergelijke perioden moeten dan ook niet te lang duren en daarom wordt oestrogeensuppletie geadviseerd bij oligo- of amenorrhoe. Orale anticonceptiva voldoen uitstekend voor dit doel.
Botverlies ontstaat ook als er ovulatiestoornissen bestaan met een tekort aan progesteron. Dit botverlies kan worden voorkomen door cyclisch progestagenen te geven.
Referenties: [Davies1990] , [Prior1990] , [Prior1994]
10-jaarsrisico van een fractuur bij verschillende niveaus van risico.
Uit meerdere onderzoeken is een schatting te maken van de fractuurkans gedurende de rest van het leven op verschillende leeftijden. Dit is een tamelijk abstracte bezigheid, omdat een periode van 30-40 jaar moeilijk is te overzien. Praktischer is het om te berekenen welke kans vrouwen hebben op een fractuur in de komende 10 jaar. Na ommekomst van die periode kan dan opnieuw een inschatting gemaakt worden voor de volgende 10 jaren. Met behulp van de gegevens uit Rotterdams onderzoek is door medewerkers van het Institute for Medical Technoogy Assessment een serie berekeningen gemaakt voor het risico op toekomstige fracturen bij de aanwezigheid van een of meer risicofactoren.
Gemiddeld 10-jaars risico voor heup-, wervel- en polsfracturen bij vrouwen.
| leeftijd | heupfractuur | wervelfractuur | polsfractuur |
| 50 | 0,4% | 1,3% | 3,6% |
| 60 | 1,5% | 4,7% | 5,5% |
| 70 | 4,7% | 7,5% | 5,7% |
| 80 | 11,0% | 8,8% | 4,3% |
Voor case-finding kan dit risico verder worden benaderd door de inbreng van een of meerdere risicofactoren. Een aantal relevante risicofactoren zijn geselecteerd om samen een score te vormen.
Berekening van de risicoscore
| risicofactor | score |
| fractuur na het 50e levensjaar | 1 |
| bestaande wervelfractuur | 2 |
| laag lichaamsgewicht (<60 kg) | 1 |
| ernstige immobiliteit | 1 |
| gebruik van >7,5 mg corticosteroiden | 1 |
| RISICOSCORE TOTAAL |
Met behulp van deze risicoscore is het 10-jaarsrisico voor de verschillende osteoporotische fracturen berekend.
10-jaarsrisico van een heupfractuur bij vrouwen voor verschillende risicoscores
| risicoscore | ||||||
| leeftijd | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 50 | 0,2% | 0,5% | 1,0% | 1,5% | 2,0% | 2,5% |
| 60 | 1,0% | 2,1% | 4,1% | 6,1% | 8,0% | 9,9% |
| 70 | 3,0% | 5,8% | 11,3% | 16,4% | 21,1% | 25,5% |
| 80 | 5,3% | 10,2% | 19,1% | 26,5% | 32,7% | 37,4% |
10-jaarsrisico van een wervelfractuur bij vrouwen voor verschillende risicoscores
| risicoscore | ||||||
| leeftijd | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 50 | 0,9% | 1,8% | 3,6% | 5,4% | 7,1% | 8,8% |
| 60 | 3,3% | 6,5% | 12,5% | 18,1% | 23,3% | 28,1% |
| 70 | 4,7% | 9,2% | 17,4% | 24,7% | 31,1% | 36,4% |
| 80 | 4,2% | 8,1% | 15,4% | 21,8% | 27,4% | 32,1% |
10-jaarsrisico van een polsfractuur bij vrouwen voor verschillende risicoscores
| risicoscore | ||||||
| leeftijd | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 50 | 2,5% | 5,0% | 9,7% | 14,3% | 18,5% | 22,6% |
| 60 | 3,8% | 7,5% | 14,3% | 20,7% | 26,4% | 31,6% |
| 70 | 3,6% | 7,0% | 13,4% | 19,3% | 24,7% | 29,6% |
| 80 | 2,0% | 4,0% | 7,8% | 11,5% | 14,9% | 18,2% |
Deze inschatting van het werkelijke risico kan een hulp zijn bij het vaststellen van een indicatie voor medicamenteuze behandeling
Referentie [Consensus2002d]
Indicaties voor botdensitometrie
A. Klachten/symptomen van mogelijke osteoporose
B. Aanwezigheid van risicofactoren
C. Kalkarmoede van skelet als toevalsbevinding bij Röntgen-onderzoek.
D. Vervolgonderzoek bij therapie (na >2 jaar behandelen).
E. Screening
Klachten/symptomen van mogelijke osteoporose:
- Rugpijn, stijfheid
- Voorafgaande niet-traumatische fracturen (pols, wervel, heup, ribben)
- Afname lichaamslengte (lengte < armspanwijdte)
- Vervorming van de wervelkolom (versterkte thoracale kyphose)
- Percussiepijn op de processi spinosi van de wervels
- Kleine afstand tussen 12e rib en crista iliaca
- Uitpuilende buik; dwars over de bovenbuik lopende huidplooi
- Huidatrofie
Deze klachten/symptomen kunnen wijzen op één of meer wervelfracturen. Voor de bevestiging van de fracturen is Röntgenonderzoek aangewezen. Daarna kan densitometrie volgen zodat evaluering van de behandeling mogelijk wordt.
Vrouwen met een hoge botmassa hebben een gering risico op het krijgen van een osteoporotische fractuur. Zelfs als met medicamenteuze therapie een halvering van dit toch al lage risico zou worden verkregen heeft dit slechts een gering effect op het totaal aantal fracturen in deze groep. Een goed onderbouwd advies over het al dan niet nodig zijn van preventieve maatregelen ter voorkoming van osteoporotische botfracturen staat of valt met een meting van de actuele botmassa omstreeks de tijd waarop de natuurlijke oestrogeen produktie uit de ovaria begint te verminderen.
Referentie [Siris2001]
Diverse methoden zijn ontwikkeld
om de botmassa te meten. Iedere methode heeft zijn
specifieke gebruiksmogelijkheden. SPA en DPA maken gebruik van een radioactieve
bron. DXA en QCT zijn röntgentechnieken. Ultrasound maakt gebruik van
hoog frequente geluidsgolven.
De voorkeur gaat thans uit naar de DXA gezien de
goede reproduceerbaarheid van de uitslagen,
doch voor screening kan van alle genoemde technieken gebruik gemaakt
worden.
Met ultrasound kan ook inzicht worden verkregen in de botstructuur. Dit is echter nog experimenteel.
Meetplaats: het is gebruikelijk om metingen te verrichten aan de lumbale wervelkolom en aan de heup(en).
| Legenda: | SPA: | Single photon absorptiometrie |
| DPA: | Dual photon absorptiometrie | |
| DXA: | Dual X-ray absorptiometrie | |
| QCT: | Quantitative computed tomography | |
| QUS: | Quantitatieve ultrasound |
In de uitslag is vooral de T-score van belang. Vaak is ook een Z-score opgenomen.
T-score: de botdichtheid in standaarddeviaties ten opzichte van de gemiddelde piekbotmassa van een 35-jarige van hetzelfde ras en geslacht.
Z-score: de botdichtheid in standaarddeviaties ten opzichte van het gemiddelde van dezelfde leeftijdsgroep, ras en geslacht.
De plaats van meting (radius, femurhals, wervels) evenals de bepalingsmethode (SPA, DPA, QTC, DXA, QUS) spelen slechts een ondergeschikte rol.
Wanneer bepalen en hoe te
handelen
Osteoporose kan het gevolg zijn van een van de volgende ziekten en wordt dan secundaire osteoporose genoemd:
- anorexia nervosa
- Cushing syndroom
- hyperthyreoidie
- hypogonadisme
- malabsorptiesyndroom
- hyperparathyreoidie
- homocysteinurie
- nierziekte
- Morbus Kahler
Bij normale laboratoriumwaarden en afwezigheid van een der genoemde ziekten wordt de osteoporose primair genoemd.
Voor het uitsluiten van deze ziekten kunnen de volgende laboratoriumbepalingen nuttig zijn:
- serum-calcium
- alkalische fosfatase
- totaal eiwit + eiwitspectrum
- kreatinine
- BSE
- volledig bloedbeeld + differentiatie
- calciumexcretie in urine (calcium/kreatinine ratio)
Preventie adviezen (Preventie van osteoporose)
De verschillende vormen van preventie zijn:
primaire preventie:
- zorgen voor voldoende piekbotmassa
secundaire preventie:
- voorkomen van verlies van botmassa
tertiaire preventie:
- voorkomen van verder verlies van botmassa en van (nieuwe) fracturen
Verschillende
preventiestrategieën
Verschillende preventiestrategieën
Adviezen voor preventie en behandeling van osteoporose lopen nogal uiteen. Men kan een keuze maken uit een aantal mogelijkheden.
National Osteoporosis
Foundation 1998
Royal College of Physicians
1999
American College of
Obstetricians and Gynecologists 2002
Referenties: [Gezondheidsraad1998] , [Osteoporosis1998] , [GuidelineDevelopmentGroup1998] , [Elders1999] , [Consensus2002c] , [ACOG2002b]
Personen met een verhoogde fractuurkans moeten
herkend worden. Voor deze case-finding
zijn de klinische risicofactoren te hanteren.
Bij een verhoogde fractuurkans zal een
botmineraaldichtheidsmeting het beleid mede
bepalen.
- Indicatie voor botdichtheidsmeting
- Interpretatie van botdichtheidsmeting
Oestrogeendeficiëntie (vroegtijdige menopauze
voor het 45e jaar)
amenorroe (langer dan een jaar)
primair hypogonadisme
gebruik van corticosteroïden (>7,5
mg per dag)
positieve familieanamnese voor osteoporose
(vooral heupfractuur bij de moeder)
eerdere osteoporotische fractuur
lengteverlies
body mass index <19
afwijkingen zoals
anorexie, malabsorptie, hyperparathyreoidie, hyperthyreoidie, renale osteodystrophie
en Cushing syndroom
status na orgaantransplantatie, status na
maagresectie
maandenlange immobilisatie
radiografische aanwijzingen voor het bestaan
van osteoporose
Indicatie voor botdichtheidsmeting
Een botdichtheidsmeting is aangewezen als
- aanwezige risicofactoren een verhoogde fractuurkans aannemelijk maken
en
- als de behandelaar overweegt om op de botmineraaldichtheid gerichte medicatie voor te schrijven.
Interpretatie van botdichtheidsmeting
Mits duidelijke risicofactoren aanwezig zijn,
is een behandeling te adviseren bij een
T-score <-2,5 tot omstreeks het 75e levensjaar.
Bij een hogere leeftijd lijkt enige
terughoudendheid bij het hanteren van deze
drempelwaarde op zijn plaats teneinde overbehandeling te voorkomen.
De valkans is een belangrijke determinant van
de fractuurkans op hoge leeftijd.
Beoordeling valkans:
- opstaan uit een stoel zonder handen te gebruiken;
- omdraaien in staande houding;
- gelijktijdig lopen en spreken;
- op één been staan.
Oestrogenen
- levenslange toediening wordt nodig geacht voor een verlaging van de fractuurkans op hoge leeftijd.
Bisfosfonaten
- cyclisch etidronaat;
- continu alendronaat.
Nog onvoldoende gegevens over raloxifene,
tibolone.
Calcitonine, fluoride, PTH alleen in kader van
een specialistische behandeling of in een
experiment.
National Osteoporosis Foundation 1998
De NOF heeft in het rapport modellen gegeven
die behulpzaam kunnen zijn voor de beslissing
al of niet te behandelen.
De modellen betreffen uitsluitend de medicatie
die in de USA door de FDA is toegelaten voor
de preventie en/of behandeling van osteoporose (oestrogenen,
calcitonine en alendronaat).
Een beslissing tot behandeling geldt steeds
voor 5 jaar waarna heroverweging nodig is.
Het beleid wordt bepaald door:
De leeftijd.
De aanwezigheid van risicofactoren:
- een eerdere fractuur na het 40e jaar;
- laag lichaamsgewicht (<58 kg);
- 1e graads familielid met osteoporotische fractuur;
- roken.
De keuze voor bisfosfonaten of oestrogenen.
De botdichtheid.
up
Diagnose
schema NOF 1998:
Start
Eerdere fractuur:
Ja, eerdere niet-wervelfractuur
Eerdere wervelfractuur
Botdichtheid bekend:
Eerdere wervelfractuur
botdichtheid bekend
Voorgenomen medicatie:
Eerdere wervelfractuur
botdichtheid bekend
oestrogenen
Bij een T-score onder de lijn is een behandeling met oestrogenen gedurende 5 jaar aangewezen, daarna hertesten.
up
Diagnose schema
Eerdere wervelfractuur
botdichtheid bekend
bisfosfonaten
Bij een T-score onder de lijn is een behandeling met bisfosfonaten gedurende 5 jaar aangewezen, daarna hertesten.
up
Diagnose schema
Eerdere wervelfractuur
botdichtheid niet bekend
Voorgenomen medicatie:
Eerdere wervelfractuur
botdichtheid niet bekend
oestrogenen
De noodzaak tot het bepalen van de botdichtheid bij vrouwen met een eerdere wervel fractuur, waarbij behandeling met oestrogenen wordt overwogen, is afhankelijk van de aanwezigheid van risicofactoren.
In de groene zone geen botdichtheid bepalen en
geen behandeling.
In de blauwe zone
botdichtheid bepalen.
In de rode zone behandeling zonder voorafgaande
botdichtheidmeting.
up
Diagnose schema
Eerdere wervelfractuur
botdichtheid niet bekend
bisfosfonaten
De noodzaak tot het bepalen van de botdichtheid bij vrouwen met een eerdere wervel fractuur, waarbij behandeling met bisfosfonaten wordt overwogen, is afhankelijk van de aanwezigheid van risicofactoren.
In de groene zone geen botdichtheid bepalen en
geen behandeling.
In de blauwe zone
botdichtheid bepalen.
In de rode zone behandeling zonder voorafgaande
botdichtheidmeting.
up
Diagnose schema
Eerdere niet-wervelfractuur
Botdichtheid bekend:
Eerdere niet-wervelfractuur
botdichtheid bekend
Voorgenomen medicatie:
Eerdere niet-wervelfractuur
botdichtheid bekend
oestrogenen
Bij een T-score onder de lijn is een behandeling met oestrogenen gedurende 5 jaar aangewezen, daarna hertesten.
up
Diagnose schema
Eerdere niet-wervelfractuur
botdichtheid bekend
bisfosfonaten
Bij een T-score onder de lijn is een behandeling met bisfosfonaten gedurende 5 jaar aangewezen, daarna hertesten.
up
Diagnose schema
Eerdere niet-wervelfractuur
botdichtheid niet bekend
Voorgenomen medicatie:
Eerdere niet-wervelfractuur
botdichtheid niet bekend
oestrogenen
De noodzaak tot het bepalen van de botdichtheid bij vrouwen met een eerdere niet-wervel fractuur, waarbij behandeling met oestrogenen wordt overwogen, is afhankelijk van de aanwezigheid van risicofactoren.
In de groene zone geen botdichtheid bepalen en
geen behandeling.
In de blauwe zone
botdichtheid bepalen.
In de rode zone behandeling zonder voorafgaande
botdichtheidmeting.
up
Diagnose schema
Eerdere niet-wervelfractuur
botdichtheid niet bekend
bisfosfonaten
De noodzaak tot het bepalen van de botdichtheid bij vrouwen met een eerdere niet-wervel fractuur, waarbij behandeling met bisfosfonaten wordt overwogen, is afhankelijk van de aanwezigheid van risicofactoren.
In de groene zone geen botdichtheid bepalen en
geen behandeling.
In de blauwe zone
botdichtheid bepalen.
In de rode zone behandeling zonder voorafgaande
botdichtheidmeting.
up
Diagnose schema
Geen eerdere fractuur
Botdichtheid bekend:
Geen eerdere fractuur
botdichtheid bekend
Voorgenomen medicatie:
Geen eerdere fractuur
botdichtheid bekend
oestrogenen
Bij een T-score onder de lijn is een behandeling met oestrogenen gedurende 5 jaar aangewezen, daarna hertesten.
up
Diagnose schema
Geen eerdere fractuur
botdichtheid bekend
bisfosfonaten
Bij een T-score onder de lijn is een behandeling met bisfosfonaten gedurende 5 jaar aangewezen, daarna hertesten.
up
Diagnose schema
Geen eerdere fractuur
botdichtheid niet bekend
Voorgenomen medicatie:
Geen eerdere fractuur
botdichtheid niet bekend
oestrogenen
De noodzaak tot het bepalen van de botdichtheid bij vrouwen zonder een eerdere fractuur, waarbij behandeling met oestrogenen wordt overwogen, is afhankelijk van de aanwezigheid van risicofactoren.
In de groene zone geen botdichtheid bepalen en
geen behandeling.
In de blauwe zone
botdichtheid bepalen.
In de rode zone behandeling zonder voorafgaande
botdichtheidmeting.
up
Diagnose schema
Geen eerdere fractuur
botdichtheid niet bekend
bisfosfonaten
De noodzaak tot het bepalen van de botdichtheid bij vrouwen zonder een eerdere fractuur, waarbij behandeling met bisfosfonaten wordt overwogen, is afhankelijk van de aanwezigheid van risicofactoren.
In de groene zone geen botdichtheid bepalen en
geen behandeling.
In de blauwe zone
botdichtheid bepalen.
In de rode zone behandeling zonder voorafgaande
botdichtheidmeting.
Royal College of Physicians 1999
Uitgangspunt is de bewijslast uit de literatuur in gradatie A, B of C:
A: bewijs uit RCT’s (randomised controlled
trials);
B: niet gecontroleerd onderzoek en
observationeel onderzoek;
C: op basis van autoriteit.
up
Preventie medicatie
|
|
|
|
|
| Interventie | Botdichtheid | Wervelfractuur | Heupfractuur |
|
|
|
|
|
| Calcium | A | B | B |
| Oestrogenen | A | B | B |
| Raloxifene | A | A | - |
| Etidronaat | A | - | - |
| Alendronaat | A | - | - |
|
|
|
|
|
| A: bewijs uit RCT’s (randomised controlled trials) | |||
| B: niet gecontroleerd onderzoek en observationeel onderzoek | |||
| C: op basis van autoriteit | |||
up
Medicatie bij
behandeling
|
|
|
|
|
| Interventie | Botdichtheid | Wervelfractuur | Heupfractuur |
|
|
|
|
|
| Calcium | A | A | B |
| Oestrogenen | A | A | B |
| Etidronaat | A | A | B |
| Alendronaat | A | A | A |
|
|
|
|
|
| A: bewijs uit RCT’s (randomised controlled trials) | |||
| B: niet gecontroleerd onderzoek en observationeel onderzoek | |||
| C: op basis van autoriteit | |||
De standaard richt zich op:
- patiënten na een osteoporotische fractuur.
- patiënten met langdurig tenminste 7,5 mg corticosteroïden per dag.
- mensen met vragen over osteoporose zonder klachten.
Case-finding wordt niet aanbevolen (buiten de
corticosteroïde-gebruikers).
Botdichtheidsmeting uitsluitend wanneer een
behandeling met een bisfosfonaat wordt
overwogen.
Algemeen advies:
- niet roken;
- 1000-1200 mg calcium;
- goede lichaamsbeweging.
Valpreventie bij ouderen.
Preventieve medicamenteuze therapie:
Alleen met alendronaat bij patiënten met een
osteoporotische fractuur, en bij corticosteroïde-gebruikers.
Geen plaats voor oestrogenen of andere
medicamenten.
De tweede herziening van de Richtlijn Osteoporose van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO ziet slechts voor een beperkte groep patiënten een indicatie voor botdichtheidsmeting als case finding. Daarnaast wordt een groot aantal omstandigheden opgesomd waarbij in de tweede lijn, eveneens een botdichtheidsmeting kan worden gedaan, doch dat betreft slechts kleine groepen patiënten.
Case finding
Een botdichtheidsmeting wordt aanbevolen bij vrouwen met:
Een wervelfractuur
Een fractuur boven het 50e jaar
Gebruik van corticosteroiden
Voorts bij vrouwen boven 60 jaar met:
Een moeder met een heupfractuur
én een gewicht minder dan 67 kg én langdurige
immobiliteit.
Bij vrouwen boven 70 jaar is twee van deze drie factoren voldoende.
Behandeling
Het verdient aanbeveling om vrouwen met een of meer wervelfracturen of met een botmassa T < -2,5 en risicofactoren te behandelen met een bisfosfonaat
Mannen en vrouwen die corticosteroiden gebruiken komen eveneens in aanmerking voor bisfosfonaten.
Andere behandelopties worden als onvoldoende bewezen afgewezen door de werkgroep.
American College of Obstetricians and Gynecologist 2002
Botdichtheid bepalen bij
alle vrouwen van 65 jaar en ouder
bij postmenopauzale vrouwen jonger dan 65 jaar met een of meer risicofactoren
bij postmenopauzale vrouwen met een fractuur
Medicamenteuze behandeling wordt aanbevolen bij:
T-score < -2,5
T-score tussen -2,0 en -2,5 en tenminste 1 risicofaactor
het optreden van een wervelfractuur ook zonder botdichtheidsmeting.
Case-finding volgens adviezen Gezondheidsraad 1998.
Bij aanwezigheid van risicofactoren bepalen van de botdichtheid (bij voorkeur met DXA, maar andere methoden kunnen ook).
Medicamenteuze behandeling van ernstige osteoporose primair met bisfosfonaten.
Preventie in de vroege postmenopauze kan heel goed met oestrogenen, zeker wanneer ook overgangsklachten een rol spelen. Wanneer langdurig oestrogeengebruik ongewenst wordt geacht vanwege het wat hogere risico op borstkanker, is het gebruik van raloxifene een goede voortzetting.
Raloxifene kan ook zonder voorafgaand gebruik van oestrogenen als preventieve medicatie worden gebruikt bij vrouwen die geen overgangsklachten (meer) hebben.
Met behulp van de nomogrammen van de National Osteoporosis Foundation bepalen of behandeling gedurende 5 jaar aangewezen is.
Voor raloxifene en tibolone de nomogrammen voor oestrogenen gebruiken.
Na 5 jaar herevaluatie voor een volgende periode van 5 jaar.
Oestrogenen hebben een sleutelfunctie in de processen die zorg dragen voor een evenwicht in de botbalans en ze beïnvloeden direct osteoblasten (botopbouw) en osteoclasten (botafbraak).
Het precieze mechanisme is nog niet geheel opgehelderd, maar inmiddels is wel duidelijk dat oestrogenen de vorming van cytokinen en andere paracrine stoffen door de osteoblast remmen en daardoor wordt de stimulerende invloed van deze stoffen op de osteoclast eveneens geremd. Voorts stimuleren oestrogenen de vorming van osteoprotegerine. Dit eiwit bindt het RANK-ligand competitief met de RANK-receptor op de preosteoclast. Hoe meer osteoprotegerine, hoe minder RANK-ligand door de preosteoclat gebonden kan worden en hoe minder het aantal osteoclasten is.
Het belang van oestrogenen voor botmassa en fracturen is ook op hoge leeftijd (>65 jaar) vastgesteld.
Lage oestrogeenspiegels zoals die in de perimenopauze voorkomen en een tekort aan oestrogenen in de postmenopauze gaan beide gepaard met een verhoogde botafbraak.
Als, door suppletie van oestrogenen, de oestradiolspiegel weer op premenopauzaal (folliculaire fase) niveau wordt gebracht, wordt deze botafbraak tegengegaan en dat zal tot gevolg hebben dat de botmassa tot in lengte van jaren gelijk blijft of slechts in geringe mate verandert.
Het handhaven van de botmassa op een zo hoog mogelijk niveau is de beste preventie van fracturen. Door vanaf de perimenopauze de oestrogeenspiegel op adequaat niveau te houden bij vrouwen met een verhoogd risico kan dit doel worden bereikt.
Referenties: [Oursler1993] ,
[Horowitz1993] ,
[Cummings1998] ,
[Ettinger1998] ,
[Stone1998] ,
[Kanis1992] ,
[Henry1998] ,
[OConnell1998] ,
[Macedo1998]
Oestrogenen en preventie van fracturen
Wanneer starten met oestrogenen?
Het is aangetoond dat tijdens het gebruik van
oestrogenen de botmassa niet afneemt gedurende
tenminste 5 jaren zowel bij osteopenie als bij osteoporose.
Dit is het geval zowel wanneer
oestrogeentoediening start kort na de menopauze
als vele jaren daarna.
Er is daarbij geen verschil tussen orale en
transdermale toediening.
Bij start oestrogenen meteen na de menopauze
blijft de botmassa gelijk.
Bij start enkele jaren na de menopauze wordt
een stijging gezien van de botmassa gedurende
1-2 jaar en daarna een gelijkblijven.
Referenties: [Henry1998b] ,
[OConnell1998a] ,
[Macedo1998a] ,
[Hillard1994] ,
[Castelo-Branco1999]
Het gebruik van oestrogenen handhaaft de botmassa
gedurende tenminste 10 jaar.
Bij start oestrogenen meteen na de menopauze
blijft de botmassa gelijk.
Bij start enkele jaren na de menopauze wordt
een stijging gezien van de botmassa gedurende
1-2 jaar en daarna een gelijkblijven.
Referenties: [Lindsay1976] ,
[Lindsay1980a] ,
[Al-Azzawi1987] ,
[Eiken1996]
Verandering van botmassa bij 10 jaar gebruik van
oestrogenen + het progestageen norethisteron (HRT).
Continu gecombineerd (ccHRT) geeft betere resultaten dan sequentieel
gecombineerd (scHRT).
Referenties: [Castelo-Branco1993]
Transdermale oestrogenen zijn even effectief
als orale oestrogenen.
Botmassa gedurende 5 jaar gebruik van orale en van
transdermale oestrogenen (zonder
progestagenen).
Referenties: [Hillard1994a]
Oestrogenen en preventie van fracturen
Er zijn slechts enkele placebo-gecontroleerde
onderzoeken met fracturen als eindpunt.
Deze studies zijn naar de huidige maatstaven
van matige kwaliteit.
Epidemiologisch onderzoek wijst op een
halvering van het aantal fracturen van wervels
en van heup door het langdurig gebruik van oestrogenen.
De onderzoeken wijzen op een vermindering van
alle fracturen met ongeveer 50%, bij zeer
langdurig gebruik zelfs tot 73%.
Het verschil in wervelhoogte tussen de groep met 9
jaar oestrogeengebruik en de placebogroep is
significant. 
Wervelinzakkingen worden voorkomen door
oestrogenen na dubbelzijdige ovariectomie.
Referenties: [Nachtigall1979] , [Lindsay1980] , [Lufkin1992] , [Komulainen1998] ,[Grady1992] , [Ettinger1994] , [Mosekilde2000] [Cauley2001] , [Torgerson2001a] , [Torgerson2001b] , [WHI2002]
Wanneer starten met oestrogenen?
Continu oestrogeen gebruik vanaf de menopauze houdt de botmassa constant (voorbeeld 1). Na het staken van de oestrogeen suppletie treedt opnieuw botverlies op parallel aan het verlies zonder oestrogeen suppletie (voorbeeld 2). Starten van hormoonsuppletie jaren na de menopauze doet de botmassa met 5-10% toenemen (voorbeeld 3). In deze modellen is de botmassa op 80-jarige leeftijd (de leeftijd van de heupfracturen) gelijk voor de “vroege beginners” en voor de “late starters” (voorbeeld 4).
De sterkte van het bot wordt behalve door de botmassa ook bepaald door de architectuur van het bot. In trabeculair bot gaan botbalkjes definitief verloren en toename van de botmassa bij een latere start met oestrogenen doet deze verloren botbalkjes niet terugkeren. De structuur van het bot blijft dan in negatieve zin veranderd. Op grond hiervan is ondanks het vergelijkbare resultaat op de botmassa oestrogeengebruik in de periode vlak na de menopauze te prefereren boven een latere start.
Samenvatting
van de voorbeelden
Na staken van de behandeling met oestrogenen treedt geen versneld botverlies op. Het botverlies gaat parallel met het verlies zonder oestrogeensuppletie.
Referentie [Greendale2002]
Botmassa bij oestrogeengebruik vanaf menopauze
Botmassa na stoppen oestrogeengebruik
Botmassa bij start oestrogeengebruik later
Botmassa op latere leeftijd (80 jaar) bij vroege en late starters
Samenvatting
diverse strategieën oestrogeentoediening
en gevolgen voor botmassa
Raloxifene is een SERM: een Selectieve
oEstrogeen Receptor Modulator.
Raloxifene bindt aan beide
oestrogeenreceptoren, maar het complex met de
alpha-receptor vertoont geen transcriptionele activiteit. Hierdoor mist raloxifene
sommige activiteiten van oestrogenen.
Op bot heeft raloxifene een zelfde werking als
oestrogenen.
Raloxifene is in Nederland beschikbaar als
Evista®.
Raloxifene en botmassa
Raloxifene vermindert de botresorptie. Tijdens
het gebruik van raloxifene neemt de botmassa
niet af.
gerandomiseerd onderzoek heeft een looptijd van
3 jaar.
Referenties: [Ettinger1999c] ,
[Delmas1997] ,
[Meunier1999]
up
Raloxifene en fracturen
Raloxifene beschermt tegen wervelfracturen. Dit
is reeds in het eerste gebruiksjaar aantoonbaar.
Een beschermend effect van raloxifene voor
niet-wervelfracturen is niet aangetoond.
Raloxifene bij vrouwen
zonder eerdere fractuur
Raloxifene bij vrouwen met
een eerdere fractuur
Referenties: [Ettinger1999d] , [Meunier1999a] , [Maricic2002] up
Raloxifene bij vrouwen zonder eerdere fractuur
Percentage nieuwe wervelfracturen met placebo en
met raloxifene (RLX) gedurende 3 jaren bij postmenopauzale
vrouwen met osteoporose maar geen preëxistente fractuur.
Referenties: [Ettinger1999]
Raloxifene bij vrouwen met een eerdere fractuur
Percentage nieuwe
wervelfracturen met placebo en met raloxifene (RLX) gedurende 3 jaren bij
postmenopauzale vrouwen met osteoporose en een preëxistente
fractuur.
Referenties: [Ettinger1999b]
Tibolone is een synthetisch steroïde met
meerdere metabolieten. De metabolieten hebben
oestrogene, progestagene en licht androgene werking
De werking op het botmetabolisme verloopt via
de oestrogeenreceptor.
Tibolone is in Nederland verkrijgbaar als Livial®
Tibolone en botmassa
Het is aangetoond dat tijdens het gebruik van
tibolone de botmassa niet afneemt, zowel vroeg
na de menopauze als vele jaren later.
Gerandomiseerd onderzoek heeft een looptijd van
maximaal 2 jaar.
Er zijn geen gegevens over tibolone en de
preventie van fracturen.
Referenties: [Berning1996] , [Bjarnason1996] , [Studd1998] , [Gallagher2001] up
Bisfosfonaten remmen de botafbraak door de
osteoclasten.
De absorptie uit het darmkanaal is zeer gering
(0,5-4%). Voor een redelijke absorptie moet
het op een lege maag worden ingenomen.
Een bijwerking van alle bisfosfonaten is
irritatie van en laesies aan de slokdarm.
Bisfosfonaten zijn in Nederland beschikbaar
als:
- Etidronaat (Didrokit®)
- Alendronaat (Fosamax®)
- Risedronaat (Actonel®)
Bisfosfonaten bij de behandeling van
osteoporose:
Bisfosfonaten bij de
preventie van osteoporose
Bisfosfonaten bij de behandeling van osteoporose:
Etidronaat (Didrokit®):
- Een aantal studies heeft aangetoond dat het botverlies tijdens toediening van etidronaat stopt of zelfs verbetert.
- 2 Studies tonen een afname van wervelfracturen.
-
Etidronaat wordt cyclisch gebruikt gedurende 14
dagen per drie maanden. Continu gebruik van
etidronaat kan een gestoorde
mineralisatie van het bot geven.
Referenties: [Watts1990] ,
[Storm1990]
Alendronaat (Fosamax®):
- Meerdere
studies hebben aangetoond dat bij vrouwen met osteoporose het
gebruik van alendronaat gepaard gaat met een
vermindering van wervelfracturen
en van heupfracturen.
- Alendronaat wordt continu gebruikt.
- De belangrijkste bijwerking is chemische oesophagitis.
- Naast
een dagelijkse toediening van 10 mg, is er ook een tablet van 70 mg beschikbaar
die slechts 1x per week moet worden
ingenomen, waardoor het lastige innameschema
aanzienlijk verbeterd is.
Alendronaat en wervelfracturen
Alendronaat en niet-wervelfracturen
Referenties: [Liberman1995] , [Ensrud1997] , [Cummings1998a] , [Pols1999]
Risedronaat
Risedronaat is een onlangs geregistreerd bisfosfonaat, Actonel®.
Risedronaat doet de incidentie van wervelfracturen bij vrouwen met ernstige osteoporose verminderen met 41-49%. De vermindering wordt reeds in het eerste jaar van de behandeling gezien.
Risedronaat geeft bij vrouwen met osteoporose (T score <-3) een vermindering van het aantal heupfracturen met 30-40%. De vermindering van de fractuurincidentie wordt al in het eerste jaar van de therapie gezien.
In een nog niet gepubliceerd onderzoek blijkt risedronaat geen gastrointestinale bijwerkingen te hebben bij vrouwen die om die reden met alendronaat waren gestopt.
In de USA is een tablet met 35 mg geregistreerd voor inname eenmaal per week. Deze weekdosis komt tegemoet aan het lastige dagelijkse innameschema.
Referenties: [Harris1999] ,
[Reginster2000] ,
[McClung2001]
, [Heaney2002]
up
Bisfosfonaten bij de
preventie van osteoporose
Preventie van osteoporose bij vrouwen met een osteopenie met
zowel etidronaat, alendronaat als risedronaat leidt tot een afname van de kans op fracturen.
Alendronaat is inmiddels ook voor preventie geregistreerd.
Bisfosfonaten voorkomen ook het botverlies dat veroorzaakt wordt door het
gebruik van corticosteroïden.
Referenties: [Meunier1997] , [Cummings1998b] , [Heaney2002a]
Er zijn slechts enkele onderzoeken die een combinatie van bisfosfonaten en
oestrogenen tot onderwerp hebben.
Zowel met etidronaat als met alendronaat is de combinatie effectiever dan
de afzonderlijke behandeling met als eindpunt botmassa.
Datzelfde geldt voor de
combinatie van alendronaat met raloxifene.
Er zijn aanwijzingen dat ook het aantal wervelfracturen met de
combinatietherapie minder is.
Ook voortzetten van de behandeling met bisfosfonaten na aanvankelijke
oestrogeentherapie is gerapporteerd als een succesvolle optie (op congressen).
Referenties: [Wimalawamsa1998] , [Lindsay1999] , [Ulla1997] , [Tiras2000] , [Bone2000] , [Palomba2002] , [Johnell2002]
Etidronaat, HRT en combinatietherapie: effect op
wervelfracturen na 4 jaar behandeling.
Referenties: [Wimalawansa1998]
Alendronaat, HRT en combinatietherapie: effect op
botmassa na 12 maanden behandeling.
Referenties: [Tiras2000a]
Calcitonine is in Nederland beschikbaar voor subcutane of intramusculaire
toediening. In andere landen ook als neusspray.
Meerdere onderzoeken hebben met calcitonine behoud van botmassa
aangetoond. Er zijn geen onderzoeken met eindpunt fracturen.
Calcitonine is een stof die uitsluitend gebruikt wordt in de
specialistische praktijk.
De voeding dient tenminste 1000-1200 mg calcium per dag te bevatten.
een calciuminname van minder dan 500 mg per dag verhoogt de botresorptie
en de fractuurkans.
In de vroege perimenopauze heeft extra calcium zin. Dit kan 5% meer
botmassa opleveren. Later niet meer.
Referenties: [Hart2000] ,
[Elders1991]
In de vroege perimenopauze heeft extra calcium zin.
Dit kan 5% meer botmassa opleveren. Later niet meer.
Referenties: [Elders1991a]
Botmassa en calciumgebruik na de menopauze
Er is geen verschil in botmassa bij verschillende
hoeveelheden calcium na de menopauze.
Referenties: [Beresteijn1990]
Relatie tussen botmassa en hoeveelheid calcium in de voeding
Relatie tussen botmassa en hoeveelheid calcium in
de voeding. Erg weinig calcium en erg veel calcium
heeft invloed. De meeste Nederlanders hebben een calciumopname tussen 500 en
1500 mg.
Referenties: [Barentsen]
Calcium in de voeding
Afgezien van zuivelproducten bevat de dagelijkse voeding ongeveer 300 mg
calcium.
Daarnaast dient men dagelijks 4 zuivel consumpties te nuttigen om de
noodzakelijke 1000 mg te halen.
1 liter melk, yoghurt, vla etc. bevat 1200 mg calcium.
100 gram kaas bevat 600-1000 mg calcium.
Vergelijkbaarheid calciumpreparaten
|
|
|
| Hoeveelheid | |
| elementair calcium | |
|
|
|
| 1 gr calciumcarbonaat | 400 mg |
| 1 gr calciumcitraat | 240 mg |
| 1 gr calciumlactaat | 140 mg |
| 1 gr calciumgluconaat | 90 mg |
|
|
|
1,25-dihydroxyvitamine D (calcitriol)) is de werkzame metaboliet van
vitamine D3 (colecalcitriol). Het is onontbeerlijk voor de resorptie van calcium
uit de darm en speelt een rol bij de regulering van de botombouw.
De belangrijkste bron van vitamine D is de productie in de huid onder
invloed van ultraviolet licht. De productie neemt af naar mate men minder in de
zon komt en wordt bovendien geringer met de leeftijd.
Suppletie van vitamine D+calcium aan bejaarden met een slechte vitamine D
status en weinig calcium in de voeding geeft een daling van het aantal
heupfracturen.
In een Nederlandse populatie werd dit effect niet gevonden. Deze bejaarden
gebruikten meer calcium in de voeding en hadden een betere vitamine D status.
Suppletie van vitamine D komt alleen in aanmerking bij personen die
vrijwel niet buiten komen (verpleeghuizen).
De dagelijkse behoefte aan vitamine D is 400 IU (400 IU = 40
µg)
Referenties: [Chapuy1992] , [Lips1996] , [Hart2000a] up
Fluor stimuleert de botopbouw.
Dit gebeurt door stimulatie van de proliferatie van de osteoblasten.
Fluoride-ionen worden in het hydroxy-apatiet ingebouwd. Hierdoor wordt ook
de resorptie beperkt.
Bijwerkingen van fluoride zijn gastro-intestinale klachten (bij 23%) en
pijn aan de uiteinden van lange pijpbeenderen (bij 29%).
Fluoride kan toegepast worden bij de behandeling van osteoporose van de
wervelkolom.
Referenties: [Pak1989]
up
Beschikbare
fluorpreparaten in Nederland:
- Natriumfluoride (Procal®);
- Monofluoridefosfaat (Monoflor®).
Monofluorfosfaat heeft een beter farmacokinetisch profiel dan
natriumfluoride.
Fluoride, botmassa en fracturen
Het gebruik van fluoride gecombineerd met calcium leidt tot een toename
van de botmassa van de wervelkolom bij patiënten met osteoporose.
Lage doseringen (10-20 mg fluoride-ion) gecombineerd met calcium geven een
daling van het aantal vertebrale fracturen.
Hoge doseringen (meer dan 33 mg fluoride) geven geen daling van het aantal
fracturen.
Referenties: [Riggs1990] , [Sebert1995] , [Meunier1998] , [Ringe1998] , [Ringe1999] , [Pak1995] , [Reginster1998] , [Kleerekoper1991] up
Pil.
- Prikpil Depoprovera® 150;
- Norplant®;
- Implanon®.
up
De pil
Bij een verdeling van vrouwen in vier even grote groepen met de botmassa als criterium, blijken in de groep met de hoogste botmassa relatief meer pilgebruiksters voor te komen dan in de groep met de laagste botmassa.
Verdeling van vrouwen in kwartielen van
botdichtheid en anamnese van pilgebruik.
Referenties: [Kleerekoper1991b]
Vrouwen die in de perimenopauze de pil gebruiken verliezen geen botmassa en
tegenstelling tot niet-pilgebruiksters.
Botmassa gedurende 3 jaren bij gebruik van de pil
en bij een controlegroep.
Referenties: [Shargil1985]
Vrouwen (40-49 jaar) met een oligomenorroe verliezen botmassa. Dit verlies
treedt niet op als zij de pil gaan gebruiken.
Verloop van botmassa bij regelmatig menstruerende
vrouwen in vergelijking met
onregelmatige menses met en zonder OAC.
Referenties: [Gambacciani1994]
Pilgebruik en fracturen
Pilgebruik tussen 40 en 50 jaar geeft een
risicovermindering voor een latere heupfractuur
van 31%.
Bij hooggedoseerde pillen zelfs van 39%.
Referenties: [Michaelsson1999]
up
Depo-Provera® en
botmassa
Langdurig gebruik van de prikpil (10 jaar)
geeft een vermindering van de botmassa met
7,5% in de wervelkolom en 6,6% in de heup.
Dit komt door de lagere oestrogeenspiegels
tijdens Depo-Provera®.
Na staken van de prikpil treedt weer enig
herstel op.
Referenties: [Lobo1984] ,
[Cundy1991] ,
[Cundy1994]
up
Norplant® en
botmassa
Norplant® is een subcutaan implantaat dat continu levonorgestrel afgeeft.
% toename van botmassa met 1 jaar Norplant® gebruik.
Implanon® heeft evenmin negatieve invloed op de botmassa.
Referenties: [Di1999] , [Beerthuizen2000] up