Wat
betekent een contra-indicatie?Contra-indicaties
Wat
betekent een contra-indicatie?
Pilgebruik
en hormoonsuppletie is niet hetzelfde
Contra-indicaties voor oestrogenen:
- Ernstige leverfunctiestoornissen
- Porfyrie
Contra-indicaties voor progestagenen:
up naar klachtenbeslisboom up naar preventiebeslisboom
Wat betekent een contra-indicatie?
Iedere geneesmiddel heeft bijwerkingen, schadelijke niet bedoelde werkingen die optreden wanneer in de gebruikelijke dosering wordt toegediend. Een contra-indicatie betekent dat het gebruik van het middel ernstig wordt ontraden bij een bestaande aandoening. Deze aandoening kan al aanwezig zijn voor de start van de medicatie of optreden tijdens gebruik. Een contra-indicatie is niet absoluut, telkens zal de afweging gemaakt moeten worden tussen de te behalen voordelen van therapie versus de risico’s.
In die situatie zal men als behandelend arts, in goed overleg met de vrouw, een zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen moeten maken, die gebaseerd is op een gedegen onderbouwing en kennis. De, inmiddels goed geïnformeerde, vrouw beslist dan zelf om, al dan niet, te starten met de medicatie. Deze counseling procedure dient goed gedocumenteerd te worden.
Pilgebruik en hormoonsuppletie is niet hetzelfde
Over het algemeen zijn contra-indicaties voor medicamenteuze behandeling slecht onderbouwd.
Goed onderzoek is meestal niet verricht en daardoor is men wel gedwongen om contra-indicaties te definiëren op grond van theoretische beschouwingen en op het gebruik van gezond verstand.
De contra-indicaties voor hormoonsuppletie met oestrogenen of met oestrogeen/progestageen combinaties die op dit moment vermeld staan op de meeste bijsluiters zijn gebaseerd op gegevens die afkomstig zijn van ongunstige ervaringen met orale anticonceptiva en op de invloed van zwangerschap op bepaalde aandoeningen.
Dit is ten onrechte:
De hormonale veranderingen tijdens een
zwangerschap zijn onvergelijkbaar met de hormonale veranderingen
die hormoonsuppletie teweeg brengt en datzelfde geldt ook voor
veranderingen door orale contraceptiva.
De effecten van het in orale
anticonceptiva gebruikte oestrogeen ethinyloestradiol zijn qua
dosering volstrekt onvergelijkbaar met de oestrogenen die rond en
na de menopauze voor hormoonsuppletie worden gebruikt.
De bijwerkingen en contra-indicaties bij
pilgebruik zijn vrijwel allemaal vastgesteld voor de hoge dosis (50
microgram) ethinyloestradiol.
Een behandeld mammacarcinoom is een contra-indicatie voor het gebruik van oestrogenen.
Oestrogenen kunnen proliferatie geven van hormoongevoelige mammacarcinoomcellen (met oestrogeen- en/of progesteronreceptoren).
Bij patiënten bij wie, na behandeling, hormoongevoelige micrometastasen zijn achtergebleven, zou door behandeling met oestrogenen een recidief van de tumor kunnen worden geluxeerd of bespoedigd.
Voortdurende blootstelling van tumorcellen aan hormonale stimulatie kan tot dedifferentiatie van die cellen leiden.
Het (opnieuw) toedienen van oestrogenen kan nadelig zijn voor patiënten die in opzet curatief behandeld zijn voor een mammacarcinoom, indien het carcinoom positief is voor oestrogeenreceptoren en vooral bij aangetoonde progesteronreceptoren.
Vermindering van de beschikbaarheid van oestrogenen leidt bij een gemetastaseerd mammacarcinoom tot een objectieve regressie van tumoren die oestrogeenreceptoren bevatten. Profylactische ovariëctomie bij patiënten met een primair mammacarcinoom verbetert de prognose bij premenopauzale vrouwen.
Er zijn aanwijzingen dat uitval van de ovariële functie door adjuvante chemotherapie een gunstig effect heeft op de duur van de ziektevrije overleving.
Bij vrouwen met een recidief mammacarcinoom tijdens het gebruik van oestrogeensuppletie was het stoppen van de hormoonsuppletie als enige maatregel voldoende om een regressie te bereiken.
Referenties:[Kenemans1996] , [Klijn1998] , [Cobleigh1998] , [Dhodapkar1995] , [Genazzani2001]
De discussie in de literatuur over het al of niet voorschrijven van hormoonsuppletie aan vrouwen die behandeld zijn voor een mammacarcinoom is de laatste jaren weer in de belangstelling gekomen. De bewijslast of juist het ontbreken daarvan is grotendeels gebaseerd op theoretische overwegingen en casuïstiek.
Op dit moment zijn er ongeveer 20 publicaties over gebruik van oestrogenen na mammacarcinoom met gegevens over recidieven. Het betreft hier zonder uitzondering observationele studies. In geen van deze studies werd een toename gevonden in progressie van het mammacarcinoom of in de mortaliteit in de groep die oestrogenen gebruikte.
Gezien de dramatische impact van het krijgen van een mammacarcinoom en de onzekerheid of ooit volledige genezing is verkregen dient men toch nog steeds nadrukkelijk zeer terughoudend te zijn met het voor schrijven van systemische oestrogenen bij patiënten met een mammacarcinoom in de voorgeschiedenis.
Dit neemt niet weg dat er ruimte moet blijven voor uitzonderingen. Overgangsklachten kunnen soms zodanig frequent en hinderlijk voorkomen dat het dagelijkse functioneren en het gevoel van welbevinden onder grote druk komt. Omdat de kwaliteit van leven toch al ernstig verstoord is door de diagnose mammacarcinoom, kan wel degelijk, als alternatieven voor oestrogeensuppletie onvoldoende verlichting gegeven, oestrogeensuppletie overwogen worden. De risico’s hiervan dienen uiteraard volkomen duidelijk te zijn voor de vrouw.
Het voorschrijven van lokale oestrogeensuppletie ter behandeling van urogenitale atrofie draagt daarbij vrijwel zeker minder risico dan systemische therapie
Referenties: [ACOG2000] , [Consensus2000] , [Seifert1999] , [Marsden2000] , [O'Meara2001a] , [Col2001a] , [Chlebowski1999] , [Marttunen2001] , [Dew2002]
Er is zeker behoefte aan alternatieve vormen van oestrogeentherapie. De behandeling van het mammacarcinoom met chemotherapie geeft een snelle uitval van de ovariële functie waardoor vaak ernstige oestrogeendervingsverschijnselen ontstaan. Ook adjuvante behandeling met tamoxifen kan opvliegers uitlokken
Ook na behandeling van een mammacarcinoom kunnen alle alternatieven in aanmerking komen. Het gebruik van progestagenen ter bestrijding van opvliegers is effectief maar niet onderzocht wat betreft veiligheid bij behandeld mammacarcinoom. Ook over het gebruik van fyto-oestrogenen na mammacarcinoom zijn geen betrouwbare gegevens bekend. Sommige fyto-oestrogenen hebben ook op de mammae een oestrogene werking.
Theoretisch zou het gebruik van tibolone, door het in experimenteel onderzoek aangetoonde effect op de sulphatase activiteit in mammaweefsel, een beschermend effect op mammaweefsel koppelen aan verlichting van oestrogeendervingsklachten. Maar dit is nog geen klinisch vaststaande bevinding.
Referenties: [Cobleigh1998a] , [Col2001b]
Het adenocarcinoma endometrii kan ontstaan ten gevolge van continue stimulatie van endometriumcellen door oestrogenen.
Een behandeld endometriumcarcinoom wordt traditioneel gezien als een absolute contra-indicatie voor oestrogeentherapie vanuit het idee dat micrometastasen kunnen zijn achtergebleven die door oestrogenen weer worden gestimuleerd waardoor een recidief kan worden geluxeerd of bespoedigd. In de literatuur zijn hiervoor overigens weinig aanknopingspunten te vinden.
Uit een aantal retrospectieve onderzoeken blijkt dat de kans op een recidief van een endometriumcarcinoom tijdens postmenopauzale hormoonsuppletie bijzonder laag is, althans bij de lage stadia van de ziekte.
Mede op grond van die overweging heeft het American College of Obstetricians and Gynecologists een Committee Opinion uitgegeven met de overweging dat bij “women with a history of endometrial cancer, estrogens could be used for the same indications as for any other woman except that the selection of appropriate candidates should be based on prognostic indicators and the risk the patiënt is willing to assume”.
Een behandeld endometriumcarcinoom is te beschouwen als een belangrijke contra-indicatie. Echter, indien er sprake was van het stadium I (beperkt tot het corpus uteri) en graad 1 (goede differentiatie) endometriumcarcinoom kan, indien daarvoor zwaarwegende argumenten bestaan, oestrogeensuppletie worden gegeven, waarbij ook na hysterectomie het continu toevoegen van progestagenen moet worden overwogen.
Bij hogere stadia van het endometriumcarcinoom bestaat een absolute contra-indicatie gedurende de eerste vijf jaar. Indien 5 jaar na behandeling geen aanwijzing bestaat voor een recidief, kan deze therapie in combinatie met continu progestagenen worden overwogen.
Referenties: [Creasman1986] , [Lee1990] , [Baker1990] , [Creasman1991] ,[Burger1999] ,[Suriano2001a] , [ACOGcommittee2001] , [Genazzani2001a]
Ernstige leverfunctiestoornissen
Bij ernstige leverfunctiestoornissen dienen geen stoffen te worden gegeven die specifiek in de lever moeten worden gemetaboliseerd. Alles wat het levermetabolisme kan verstoren moet zoveel mogelijk vermeden worden. Om die reden dienen bij ernstige leverfunctiestoornissen geen oestrogenen en progestagenen te worden toegediend.
Porfyrie staat voor een groep aandoeningen veroorzaakt door een tekort aan één van de enzymen die betrokken zijn bij de synthese van de haemgroep van hemoglobine.
Oestrogenen kunnen deze enzymactiviteit ongunstig beïnvloeden. Dit is met name gerapporteerd bij het gebruik van orale contraceptiva, maar het zou ook voor kunnen komen bij postmenopauzale hormoonsuppletie.
In hoeverre met niet-orale hormoonsuppletie deze ongunstige effecten eveneens optreden is onbekend. Grote voorzichtigheid is geboden.
Referenties: [Sixel1985] , [Doss1977] , [Wilson1990] , [Wetterberg1995] up
Meningeomen bevatten in een hoog percentage receptoren voor progesteron. Antiprogesteron geeft een groeiremming van het meningeoom. Om die reden zijn progestagenen gecontra-indiceerd.
Er bestaat geen contra-indicatie voor hormoonsuppletie met alleen oestrogenen.
Referenties: [Klijn1991] , [Blankenstein1983] , [Grunberg1991] , [Lamberts1992] up