Aandoeningen waarbij een
interactie met hormoonsuppletie,al dan niet op theoretische gronden, aangetoond of
aannemelijk is.
Bij een aantal ziektebeelden of aandoeningen bestaat een voorkeur voor een speciale vorm van hormoonsuppletie of een indicatie voor aangepast onderzoek of controle.
Men kan onderscheid maken tussen:
Aandoeningen waarbij een
interactie met hormoonsuppletie,
al dan niet op theoretische gronden,
aangetoond of
aannemelijk is.
Aandoeningen waarbij het maar de
vraag is of een interactie
met hormoonsuppletie bestaat.
up naar klachtenbeslisboom up naar preventiebeslisboom
Aandoeningen met een aangetoonde of aannemelijke interactie met hormoonsuppletie
Familiaire
hypertriglyceridaemie
Verhoogd risico op borstkanker
In de bijsluiter van enkele hormoonsuppletie preparaten is de waarschuwing opgenomen om bij verergering van asthma bronchiale klachten tijdens hormoonsuppletie de therapie te staken.
Dit advies was gebaseerd op een slecht gedocumenteerde case-control studie over de relatie tussen oestrogeenspiegels in de postmenopauze en het voor het eerst optreden van asthma bronchiale en op enkele casuïstische mededelingen over het verergeren van asthma tijdens hormoonsuppletie.
Recent is dit gelukkig beter onderzocht. Oestrogenen kunnen bij vrouwen met een lichte of matig ernstige vorm van asthma bronchiale een verergering geven, alhoewel het in het onderzoek tot een subklinische vorm beperkt bleef. In een observationele cohort-studie worden eveneens aanwijzingen gevonden dat gebruik van oestrogenen gepaard gaat met een hogere incidentie van asthma.Andere recente onderzoeken vinden daarentegen geen enkel effect van oestrogenen op het verloop van asthma.
De resultaten van deze recente onderzoeken rechtvaardigen nog niet om de aanwezigheid van asthma bronchiale als een contra-indicatie voor oestrogeensuppletie te beschouwen.
Veel patiënten met asthma gebruiken corticosteroïden. Zij zijn veelal juist gebaat bij hormoonsuppletie vanwege een groter osteoporoserisico. Een goede afweging van de pro’s en contra’s is op zijn plaats.
Referenties: [Farina1986] , [Collins1993] , [Lieberman1995] , [Troisi] , [Kos2001] , [Lange2001] , [Hepburn2001]
Endometriose is geen contra-indicatie voor hormoonsuppletie.
Oestrogenen kunnen proliferatie van ectopisch endometrium weefsel geven en zo endometriose activeren of ongunstig beïnvloeden, maar lage doseringen oestrogenen, zoals gebruikt worden in hormoonsuppletie hebben in de regel geen stimulerende werking op endometriosehaarden en geven evenmin aanleiding tot recidieven na chirurgische eradicatie van de endometriose.
Het is inmiddels een geaccepteerde benadering om langdurige behandeling van endometriose met GnRH-analogen aan te vullen met hormoonsuppletie, de zgn. add-back therapy. Dit ter vermijding van ongewenste hypo-oestrogene verschijnselen op korte en lange termijn.
Als tijdens hormoonsuppletie klachten optreden die verdenking geven op een endometriose-recidief , dient de hormoonsuppletie gestopt te worden en nader onderzoek gedaan te worden. Er zijn casuïstische mededelingen over recidief endometriomen (zelfs met carcinogene ontaarding) bij patiënten die oestrogeensuppletie gebruikten.
Als men een endometriose recidief wil voorkomen kan men kiezen om oestrogeen toediening continu te combineren met progestagenen (ongeacht de aan of afwezigheid van de baarmoeder) of voor tibolone medicatie.
Referenties: [Franke2000] , [Goh1992] , [Brough1996] , [Gucer1998] , [Reimnitz1988] , [Sidhu] , [Abu] , [Fedel] up
Zowel oestrogenen als progestagenen beïnvloeden de hersenactiviteit, hetgeen zichtbaar wordt op het EEG. In het algemeen geldt dat oestrogenen de prikkeldrempel verlagen (waardoor dus gemakkelijker insulten ontstaan) en progesteron en progestagenen de prikkeldrempel verhogen. Enquete-onderzoek onder epilepsie-patiënten lijkt dit te bevestigen.
Echter zowel de provocerende activiteit van oestradiol als de beschermende activiteit van progesteron zijn niet vastgesteld in gecontroleerd onderzoek; dus het blijft een hypothese.
Op theoretische gronden zou een continue combinatie van oestradiol met progesteron of een progestageen bij epilepsie het beste passen. Daarnaast moet men bedacht zijn op het feit dat anti-epileptica het metabolisme in de lever van zowel oestrogenen als progestagenen versnellen waardoor lagere serumspiegels ontstaan.
Voor vrouwen die anti-epileptica moeten gebruiken kan een hogere dosering HRT gewenst zijn.
Referenties: [Herzog1991] , [Schachter1988] , [Abbasi1999] , [Harden1999] up
Familiaire hypertriglyceridaemie
Orale hormoonsuppletie met alleen oestrogenen verhoogt de concentratie van trigyceriden in serum. Het door oestrogeen gestimuleerde type is niet het kleine “high density” triglyceride type, dat een verhoogde incidentie geeft van hartziekten, maar het grotere gunstige triglyceride type, vergelijkbaar met het door alcohol geïnduceerde triglyceride.
Bij zeer hoge concentraties zoals soms wordt gezien bij familiaire hypertriglyceridaemie kan een verdere verhoging van de triglyceriden een aanval van acute pancreatitis uitlokken.
Bij deze vrouwen moet ook na een eventuele hysterectomie geen orale oestrogeenmonotherapie worden gegeven. Bij transdermale hormoonsuppletie is geen of nauwelijks stijging van de triglyceridenspiegel beschreven. Ook bij een combinatie van oestrogenen en sommige progestagenen wordt geen verhoging van de triglyceriden gezien. De verhoging van de triglyceriden wordt met norethisteron en levonorgestrel ongedaan gemaakt, maar met medroxyprogesteronacetaat en dydrogesteron niet.
Referenties: [Writing1995] , [Rijpkema1990] , [Castelli1983] , [Walsh1991] , [Gluek1994] , [Hoogerbrugge1997] , [BarettConnor1999] , [Godsland2001]
Als er galstenen aanwezig zijn en een operatie niet noodzakelijk is, moet men voorzichtig zijn met orale toediening van oestrogenen; de laagst effectieve dosering is dan geindiceerd, maar beter is de niet-orale toedieningswijze.
Galstenen komen bij vrouwen in de fertiele levensfase driemaal zo frequent voor als bij mannen van dezelfde leeftijd.
Na de menopauze zijn er geen verschillen tussen mannen en vrouwen. Cholesterolstenen worden vaker gezien tijdens pilgebruik. Ook orale oestrogeensuppletie verhoogt het risico op het krijgen van galstenen en de kans op cholecystectomie.
De veranderingen in de samenstelling van de gal onder invloed van oestrogenen worden alleen gezien na orale oestrogeen toediening en niet na transdermale toediening, hoewel dit laatste wordt betwist.
Oestrogenen en galsamenstelling
Oestrogenen verhogen de lithogeniciteit van de gal door afname van chenodeoxycholzuur en verminderen de maximale galexcretiecapaciteit. Vijfenzeventig procent van de galstenen zijn cholesterolstenen. Cholesterol wordt in gal getransporteerd binnen lecithine-galzout micellen. Een voorwaarde voor de vorming van cholesterolgalstenen is een overmaat aan cholesterol in relatie tot de capaciteit van de dragermicellen.
Vrijwel steeds is een hoog cholesterolgehalte van de gal verantwoordelijk voor het ontstaan van stenen en niet een te lage dragercapaciteit.
Voor de vorming van galstenen is naast een hoog cholesterol ook een “nucleating factor” nodig voor het in gang zetten van het kristallisatieproces. Deze factor (een eiwit) wordt geproduceerd door het epitheel van de galblaas. Voorts speelt de stase van gal in de galblaas een rol. Galstenen ontstaan vrijwel uitsluitend in de galblaas en cholesterolgalstenen komen vrijwel nooit terug na cholecystectomie.
Referenties: [Boston1974] , [Kakar1988] , [Petitti1988] , [Grodstein] , [VanErpecum] , [Mamdani2000] , [Uhler1998] , [Uhler2000] [Henriksson] , [Malet] up
Hoofdpijn is een veel voorkomend symptoom in het climacterium en bij vrouwen die hormoon suppletie gebruiken. Het effect van hormoon suppletie op hoofdpijn is nagegaan in een enquête onder bezoeksters van een menopauze kliniek. Een voorgeschiedenis van migraine en stress zijn factoren die het optreden van hoofdpijn onder HRT lijken te bevorderen.
Hoofdpijn tijdens de overgangsjaren betreft in 60%
van de gevallen migraine en in 40%
spanningshoofdpijn.
Er bestaat een relatie tussen het optreden van migraine en (schommelingen?) van vrouwelijke geslachtshormonen, maar het precieze mechanisme is nog niet duidelijk. Wel is bekend dat oestrogenen vaatverwijding geven en toevoegen van progestagenen verantwoordelijk is voor vaatvernauwing (spasmen), maar het kan evenzeer dat de interactie tussen oestrogenen met endogene opioiden en serotonine een rol speelt. Vermoedelijk speelt een dalende oestrogeenspiegel een rol als provocerend moment en dat zou verklaren waarom vroeg tijdens de overgangsjaren de incidentie van hoofdpijn toeneemt. Een relatie met vasomotore verschijnselen is ook mogelijk: deze gaan nogal eens gepaard met hoofdpijn.
Na de menopauze komt hoofdpijn aanzienlijk minder frequent voor dan tijdens de vruchtbare levensfase.
De begeleiding van vrouwen met migraine is vaak moeilijk. Schommelingen in de bloedspiegels van oestrogenen dienen zoveel mogelijk te worden vermeden. Voorts dient te worden gezocht naar de laagst mogelijke progestageendosering. De behandeling van deze vrouwen is vaak gebaseerd op trial and error. Een oplossing wordt doorgaans wel gevonden.
Starten met hormoon suppletie heeft geen invloed op spanningshoofdpijn. Voor migraine geldt dat orale therapie de klachten kan verergeren. Deze toename wordt niet gezien met transdermale therapie.
Referenties: [Gangar] , [Neri] , [Oldenhave] , [Dennerstein] , [Silberstein] , [Hillard] , [Gonzales] , [Somerville] , [Hodson2000a] , [Nappi2001a] up
Verhoogd risico op mammacarcinoom
Belangrijke risicofactoren voor het krijgen van een (nieuw) mammacarcinoom zijn:
- Het bestaan van een mammacarcinoom in de andere borst (relatieve risico 4-5)
- Een positieve familie-anamnese
- Het bestaan van premaligne afwijkingen in de borst (atypische ductale of lobulaire hyperplasie en lobulair carcinoma in situ)
- DES-gebruik in de zwangerschap
Bij vrouwen waarbij een verhoogd risico bestaat op het krijgen van een mammacarcinoom is waakzaamheid geboden. Het is raadzaam om bij deze vrouwen ieder jaar een mammografie te maken ook indien er geen hormoonsuppletie wordt gebruikt. Het gebruik van hormoonsuppletie verandert dit algemene standpunt niet.
up
Positieve familie-anamnese
Bij een positieve familie anamnese (moeder of zuster met mammacarcinoom) is het risico op mammacarcinoom 1,8-2,5 maal verhoogd.
Bij vrouwen met een positieve familie anamnese die hormoonsuppletie gebruiken wordt een zelfde risicoverhoging gezien. Er treedt dus geen verdere risicoverhoging tijdens HRT gebruik op.
Vrouwen met een belaste familie-anamnese hebben een
grotere risico op het krijgen van
mammacarcinoom. Toevoegen van oestrogenen geeft geen significante verhoging
van dit risico.
Referenties: [Bland] , [Egan1998] , [Sellers1997] , [Steinberg] , [Dupont] , [Dupont1999] , [CollaborativeGroup2001] up
Bij het bestaan van premaligne afwijkingen in de borst is het risico op mammacarcinoom 1,9-5,3 maal verhoogd, afhankelijk van het voorkomen van atypie in de proliferatieve laesies.
De combinatie van atypische hyperplasie met een belaste familie-anamnese doet het risico 8,9 maal toenemen.
Hormoonsuppletie verhoogt dit risico niet verder.
Fibrocysteuze afwijkingen in de mamma verhogen het risico op mammacarcinoom niet en vormen dan ook geen contra-indicatie voor hormoonsuppletie.
Of fibrocysteuze afwijkingen in de borst tijdens hormoonsuppletie meer voorkomen of juist minder bestaat geen eensluidend oordeel.
Referenties: [Vogel] , [Bland1987] , [Dupont1985] , [Bergkvist] , [Dupont1989] , [Bright] , [Trapido] up
DES-gebruik in de zwangerschap
Vrouwen die tijdens de zwangerschap DES hebben gebruikt, hebben een verhoogd risico op het krijgen van een mammacarcinoom (RR 1,4). Of hormoonsuppletie dit risico verandert is niet bekend.
Myomen (vleesbomen) komen frequent voor bij vrouwen boven de 35 jaar. Oestrogenen spelen een belangrijke rol bij het ontstaan en bij de groei van myomen. Onder (endogene) oestrogene invloed kan zowel het aantal myomen toenemen als de grootte van de myomen.
Hiermee dient men rekening te houden als oestrogeensuppletie wordt overwogen voor een vrouw met een uterus myomatosus.
De ervaring leert echter dat myoomgroei van enige klinische importantie tijdens oestrogeensuppletie slechts zelden optreedt. Een verklaring hiervoor is waarschijnlijk de lage serum oestrogeenspiegel, die met hormoonsuppletie doorgaans wordt bereikt.
Een myosarcoma is een zeldzame maligne ontaarding van een myoom. Hormoon suppletie beïnvloedt het beloop niet nadelig volgens een casuïstische mededeling.
Of progestagenen een rol spelen bij het ontstaan van myomen staat nog ter discussie.
Gynaecologisch (echoscopisch) onderzoek lijkt geïndiceerd bij vrouwen met een anamnese van klinisch manifeste symptomen van een uterus myomatosus. Groei tijdens oestrogeensuppletie is te verwachten in de groep vrouwen waarbij bij de aanvang van de therapie de bloedvoorziening naar de uterus goed is, getuige een lage PI van de arteria uterina.
Bij groei van een myoom dient de oestrogeensuppletie te worden gestopt. Indien daarna geen verdere groei optreedt kan de oestrogeensuppletie in lagere dosering worden hervat. Ook (continue) toevoeging van progestagenen kan volgens sommigen verdere groei voorkomen. Ook met tibolone wordt geen groei van myomen zien. Met raloxifene kunnen myomen zelfs kleiner worden.
Groei van myomen onder oestrogeentherapie met
cyclisch progestagenen (scHRT).
Onder scHRT wordt enige groei van het volume van myomen gezien. De groei is gering en heeft zelden klinische betekenis.
Referenties: [Colacurci2000a] , [Frigo] , [Friedman] , [Colacurci2000] , [Schwartz1996] , [Barbieri1992] , [Barbieri] , [Ursic1999a] , [Polatti2000a] , [Rein] , [Fedele2000] , [Palomba2001] , [Gregoriou2001] , [Ang2002] , [Palomba2001a]
Trombo-embolische processen: Veneuze trombose en embolie
Tot voor kort werd algemeen aangenomen dat postmenopauzale hormoonsuppletie met natuurlijke hormonen het risico op trombose niet verhoogt. Prospectief onderzoek liet immers geen veranderingen zien in stollingsfactoren noch tijdens oestrogenen toediening en evenmin tijdens oestrogeen-progestageen combinaties en ook de verlaging van het lipoproteïne(a), met zijn structurele gelijkenis met plasminogeen, tijdens hormoonsuppletie wees op een gunstige invloed op het stollingsmechanisme.
In 1996 zijn er enkele epidemiologische studies verschenen, die aannemelijk maken dat ook postmenopauzale hormoonsuppletie, evenals de anticonceptiepil, een 2-3x verhoogd risico op veneuze trombose geeft. Inmiddels is dit ook komen vast te staan in gerandomiseerde placebogecontroleerde studies.
Trombose ontstaat vrijwel altijd in het eerste gebruiksjaar. Dit pleit voor een preëxistent probleem in de stollingscascade of in de fibrinolyse dat door hormoonsuppletie geluxeerd wordt. In de HERS studie werd overigens het optreden van trombose gelijkmatig over de 4 onderzoeksjaren gevonden. Hiervoor zijn andere factoren mede verantwoordelijk. In deze oudere groep vrouwen (gemiddelde leeftijd 67 jaar bij de aanvang van het onderzoek) werd een trombose geconstateerd bij 1% gedurende de 4 jaar. Op jongere leeftijd is het risico veel kleiner (2-3 op de 10 000 gebruiksters per jaar).
Men moet alert blijven op anamnestische gegevens over trombose bij de vrouw zelf of in haar familie.
Referenties: [Grady2000] , [A0717a] , [A0718a] , [A0719a] , [A0720a] , [Hoibraaten2000] , [Miller2002] , [WritingGroup2002]
Trombose na trauma of operatie
Trombose bij pil, zwangerschap
of spontaan
Trombose tijdens
hormoonsuppletie
Referenties: [A0268a] , [A0269a] , [A0270a] , [A0271a] , [A0117c] up
Er zijn families waarin meerdere leden een diepe veneuze trombose hebben gehad, vaak op jeugdige leeftijd en zonder predisponerende momenten. In meer dan de helft van deze families worden genetisch bepaalde afwijkingen gevonden in het stollingsmechanismen, waarbij vooral de factor V Leiden mutatie frequent wordt gezien. Bij een dergelijke anamnese is het verstandig om alvorens hormoonsuppletie te starten onderzoek te doen naar de APC resistentie (de resistentie van factor V tegen afbraak door geactiveerd proteine C).
Tevens komt onderzoek naar deficiëntie van antithrombine-III, proteïne-C of proteïne-S in aanmerking. Bij bestaande deficiëntie is het raadzaam om een zo laag mogelijke dosis oestrogeen te zoeken waarbij niet orale toediening de voorkeur verdient.
Trombose na trauma of operatie
Als een patiënte aangeeft eerder trombose te hebben gehad is het van belang om onderscheid te maken tussen:
Trombose na een ongeval of na een operatie.
In deze gevallen is voor het voorschrijven van hormoonsuppletie geen extra onderzoek nodig en bestaat er ook geen (relatieve) contra-indicatie voor het gebruik van hormoonsuppletie.
Trombose bij pil, zwangerschap of spontaan (zonder provocerend moment)
Trombose opgetreden tijdens pilgebruik, tijdens zwangerschap of spontaan (zonder provocerend moment) verdient nader onderzoek.
Bij een dergelijke anamnese is het verstandig om alvorens hormoonsuppletie te starten onderzoek te doen naar de APC resistentie (de resistentie van factor V tegen afbraak door geactiveerd proteine C). Tevens komt onderzoek naar deficiëntie van antithrombine-III, proteïne-C of proteïne-S in aanmerking.
Bij bestaande deficiëntie is het raadzaam om een zo laag mogelijke dosis oestrogeen te zoeken waarbij niet orale toediening de voorkeur verdient.
Trombose tijdens hormoonsuppletie
Bij het optreden van trombose tijdens de behandeling is onderbreken van de behandeling aangewezen. Hier liggen echter geen onderzoeksbevindingen aan ten grondslag. Tijdens een goed ingestelde antitrombotische therapie kan de hormoonsuppletie weer worden hervat.
In de HERS-studie bleek het trombose risico bij operaties ook duidelijk verhoogd onder HRT-gebruiksters. Wanneer de gebruikelijke profylactische antistolling wordt gegeven, is er geen reden om preoperatief de hormoon suppletie te staken.
Referenties: [Grady2000a] , [Greer1999] , [A0273a] up
Aandoeningen met een aangetoonde, mogelijke of geen bekende interactie met hormoonsuppletie
De aandoeningen/ziekten zijn alfabetisch gerangschikt.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Klik in het keuzemenu op de eerste letter van de betreffende aandoening/ziekte.
Alzheimer
Carpaaltunnel
syndroom
Cerebrale
doorbloedingsstoornissen
Colitis ulcerosa
DES
Familiaire
hypertriglyceridaemie
Hypercholesterolaemie
Keratoconjunctivitis sicca =
dry eye syndrome
Lymphangio-leiomyomatosis
(LAM)
Mammacarcinoom
(verhoogd risico op)
Systemische lupus
erythematodes (SLE)
Er zijn concrete aanwijzingen dat dementie ten gevolge van de ziekte van Alzheimer door het gebruik van oestrogenen wordt tegengegaan. In epidemiologische onderzoek blijkt dat Alzheimer bij oestrogeengebruiksters 30-60% minder voorkomt. Tang et al. vonden in hun prospectief onderzoek dat het gebruik van oestrogenen niet alleen het risico op het krijgen van Alzheimer vermindert, maar dat ook het begin van de ziekte uitgesteld wordt, ook bij vrouwen die slechte enkele jaren oestrogenen hebben gebruikt.
Daarnaast is in een aantal kleinere studies gemeld dat oestrogeengebruik door demente vrouwen resulteert in betere cognitieve vaardigheden. Deze bevindingen rechtvaardigen niet om (preventie van) de ziekte van Alzheimer als indicatie voor oestrogeen suppletie te beschouwen, want in placebo-gecontroleerd onderzoek blijkt dat oestrogenen bij demente vrouwen geen verbetering laat zien. Kennelijk is daar de schade al te groot voor een effect.
Een prospectief Deens onderzoek laat zien dat de cognitieve functies van vrouwen die oestrogenen gebruiken over een periode van 10 jaar minder achteruitgingen dan bij vrouwen die nooit oestrogenen gebruikt hadden. Zij vinden echter tevens dat vrouwen die hormoon suppletie gingen gebruiken beter cognitief functioneerden reeds voordat de medicatie werd aangevangen dan vrouwen die gedurende de observatieperiode niet met hormoon suppletie begonnen.
Oestrogeengebruik en het krijgen van de ziekte van
Alzheimer.
Referenties: [Takeyoshi] , [Henderson] , [Brenner] , [Skoog1999] , [PaganiniHill] , [Tang] , [Fillit] , [Honjo] , [Mulnard2000] , [Henderson2000] , [Wang2000] , [Løkkegaard2002]
In de bijsluiter van enkele hormoonsuppletie preparaten is de waarschuwing opgenomen om bij verergering van asthma bronchiale klachten tijdens hormoonsuppletie de therapie te staken.
Dit advies was gebaseerd op een slecht gedocumenteerde case-control studie over de relatie tussen oestrogeenspiegels in de postmenopauze en het voor het eerst optreden van asthma bronchiale en op enkele casuïstische mededelingen over het verergeren van asthma tijdens hormoonsuppletie.
Recent is dit gelukkig beter onderzocht. Oestrogenen kunnen bij vrouwen met een lichte of matig ernstige vorm van asthma bronchiale een verergering geven, alhoewel het in het onderzoek tot een subklinische vorm beperkt bleef. In een observationele cohort-studie worden eveneens aanwijzingen gevonden dat gebruik van oestrogenen gepaard gaat met een hogere incidentie van asthma. Andere recente onderzoeken vinden daarentegen geen enkel effect van oestrogenen op het verloop van asthma.
De resultaten van deze recente onderzoeken rechtvaardigen nog niet om de aanwezigheid van asthma bronchiale als een contra-indicatie voor oestrogeensuppletie te beschouwen.
Veel patiënten met asthma gebruiken corticosteroïden. Zij zijn veelal juist gebaat bij hormoonsuppletie vanwege een groter osteoporoserisico. Een goede afweging van de pro’s en contra’s is op zijn plaats.
Referenties: [Farina1986a] , [Collins1993a] , [Lieberman1995a] , [Troisi1995] , [Kos2001a] , [Lange2001a] , [Hepburn2001a]
Oestrogenen en progestagenen beïnvloeden het immuunsysteem, zowel immunosuppressie als activering van het immuunapparaat zijn beschreven.
Toch zijn gegevens over een mogelijke relatie tussen hormoonsuppletie en immuunziekten nog uiterst summier en vooralsnog beperkt tot rheumatoïde arthritis en systemische lupus erythematososus (SLE).
Referenties: [VanVollenhoven] up
De incidentie van het carpaal tunnel syndroom neemt toe na ovariëctomie. Volgens enkele casuïstische mededelingen verminderen de symptomen van het carpaal tunnel syndroom onder hormoonsuppletie.
Referenties: [Pascual] , [Confino] , [Hall] up
Er zijn aanwijzingen dat cataract bij oestrogeengebruiksters minder voorkomt. Langer dan 10 jaar gebruik van oestrogenen geeft een vermindering van 60%.
Referenties: [Klein1993] , [Cumming1997] , [Benitez1997] , [Klein] , [Worzala2001] up
Herseninfarct:
Een recente review zet vraagtekens achter de eerdere
opvatting dat hormoon suppletie een gunstige invloed heeft op de incidentie van
een herseninfarct.
Interessant is de observatie dat er een relatie lijkt te bestaan tussen osteopenie en het optreden van een hersen infarct. Ieder SD daling in botmassa geeft 30% kans meer op het krijgen van een herseninfarct. Een relatie met oestrogeendeficiëntie ligt voor de hand.
Cerebrovasculaire ziekten:
Bij vrouwen met een cerebrovasculaire ziekte (TIA =
transient ischaemic attack; RIND = reversible
ischemic neurological deficit) verbetert tijdens hormoonsuppletie
de cerebrale bloeddoorstroming wat resulteert in betere cognitieve
functies.
Dit gunstige effect van hormoonsuppletie op de cerebrale doorstroming is in meerdere experimenten vastgesteld en is mogelijk ook verantwoordelijk voor het gunstige effect van oestrogenen op het tegengaan van dementie.
Prospectief gerandomiseerd onderzoek met een continue combinatie van geconjugeerde equine oestrogenen en medroxyprogesteronacetaat laat een groter aantal herseninfarcten zien in de hormoongroep dan met placebo. Ook met oestradiol oraal wordt dit gerapporteerd in een placebogecontroleerd onderzoek. Deze toename was echter niet significant.
Referenties: [Paganini] , [Finucane] , [Falkeborn] , [Janice] , [Longstreth] , [Paganini2001a] , [Viscoli2001] , [WritingGroup2002a] up
Subarachnoidale bloeding:
De subarachnoidale bloeding komt volgens sommigen
minder vaak voor bij oestrogeen gebruiksters, maar een recente review geeft hier
geen aanleiding toe.
Dementie:
Dit onderzoeksgebied staat nog in de kinderschoenen
en het is thans nog te vroeg om verbetering
van de cerebrale doorbloeding met uitstel van dementie tot een der indicaties
voor hormoonsuppletie te rekenen.
Referenties: [A0133] , [A0135] , [A0137] , [A0257] , [A0258] , [A0260] , [Paganini2001b] up
Cervix-, vagina- en vulvacarcinoom
Er zijn geen aanwijzingen dat de groei van deze tumoren wordt beïnvloed door hormoonsuppletie.
Referenties: [A0196] , [A0711] , [A0763] , [Schindler2002] up
Cholestatische icterus, anamnese van
Orale oestrogenen kunnen de concentratie van cholesterol in de gal verhogen en daarmee bijdragen aan een toename van de kans op cholestase.
Als dit het geval is kan beter een zo laag mogelijke (orale) dosis gegeven worden of, en dat is beter, gekozen worden voor de niet-orale toedieningsweg.
Anamnese van cholestatische
icterus in zwangerschap
De hormoon veranderingen in de zwangerschap zijn
volstrekt onvergelijkbaar met
hormoonsuppletie. Er is geen reden om te veronderstellen dat onder hormoonsuppletie
een recidief zal optreden.
Volgens een casuïstische mededeling kan chorea van Sydenham geprovoceerd worden door geconjugeerde oestrogenen met norgestrel.
Een andere casuïstische mededeling spreekt over een terugkeer van chorea na toediening van vaginale geconjugeerde oestrogenen.
Referenties: [A0302] , [Caviness1991] up
Colitis ulcerosa/ziekte van Crohn
Het effect van hormoonsuppletie op deze beide aandoeningen is niet onderzocht. Wel is bekend dat vrouwen met de ziekte van Crohn vaak een premature menopauze hebben. Dit is niet het geval bij colitis ulcerosa.
Het is bekend dat een slechte voedingstoestand aanleiding kan geven tot een vroegtijdige menopauze. Bij de ziekte van Crohn bestaat nogal eens een slechte voedingstoestand, terwijl de voedingsstatus bij colitis ulcerosa meestal goed is.
Een casuïstische mededeling vermeld 7 vrouwen met een verergering van colitis door oestrogenen. De causaliteit is hierbij zeer onzeker.
Referenties: [A0309] , [A0310] , [Gurbuz1994] , [BarrettConnor1999] up
Er zijn aanwijzingen uit epidemiologisch onderzoek dat sterfte door coloncarcinoom bij oestrogeengebruiksters minder zou voorkomen. Een risicovermindering van 20-45% wordt gerapporteerd. Na staken van de oestrogeensuppletie verdwijnt dit voordeel weer.
De incidentie van sterfte door coloncarcinoom is in de onderzochte populaties gering en bedraagt 2 per 1000 vrouwen in een follow-up periode van 7 jaar.
Dit beschermende effect van oestrogenen is meer uitgesproken naarmate de gebruiksduur langer is. Als verklaring wordt gegeven dat oestrogenen de productie van galzuren verminderen.
In het Women’s Health Initiative is voor het eerst in een prospectief placebogeconrtoleerd onderzoek vastgesteld dat met continu gecombineerde hormoon suppletie (geconjugeerde equine oestrogenen met medroxyporgesteronacetaat) de incidentie van het coloncarcinoom afneemt. (6 coloncarcinomen minder per 10.000 vrouwenjaren na 5,2 jaar).
Referenties: [A0230] , [A0231] , [A0764] , [Prihartono2000] , [Grodstein1999] , [Nanda1999] , [WritingGroup2002b] up
Over het gebruik van hormoonsuppletie bij adenosis vaginae en (behandeld) clearcell carcinoom (uitingen van DES-expositie in utero) zijn geen gegevens bekend.
Er zijn geen aanwijzingen om deze aandoeningen te beschouwen als een contra-indicatie voor hormoonsuppletie; echter hierbij moet aangetekend worden dat het voorschrijven van hormonen aan “DES-dochters” bijzondere aandacht verdient.
Ethinyloestradiol verstoort de koolhydraatstofwisseling, maar dit effect wordt niet gezien bij hormoonsuppletie met natuurlijke oestrogenen.
Sommige progestagenen hebben een gering insuline-antagonerend effect maar dit is bij de C21-progestagenen verwaarloosbaar klein.
Als men hormoonsuppletie start zijn meestal geen extra maatregelen nodig voor de instelling van de diabetes mellitus.
Diabetes mellitus vormt een extra risico voor hart- en vaatziekten. De beschermende werking van hormoonsuppletie ten aanzien van hart- en vaatziekten is ook aanwezig bij het bestaan van diabetes mellitus.
Een consensusgroep van de North American Menopause Society adviseert bij de individuele counselling van vrouwen met diabetes mellitus het risicoprofiel voor cardiovasculaire ziekte het beleid te doen bepalen.
Referenties: [A0281] , [A0130] , [A0712] , [Consensus2000a] , [Troisi2000a] up
Dubin-Johnson en Roter syndroom
Hormoonsuppletie kan bij deze stoornissen worden toegepast onder controle van de leverfunctie.
In de zwangerschap is bij sommige patiënten met het Dubin-Johnson syndroom een verergering van de icterus vastgesteld en ook bij oraal anticonceptiva gebruik zou een latente vorm van dit syndroom manifest kunnen worden. Hetzelfde geldt voor het Rotor syndroom.
Over schadelijke effecten van hormoonsuppletie bij deze twee aandoeningen zijn geen onderzoeken bekend.
Endometriose is geen contra-indicatie voor hormoonsuppletie.
Oestrogenen kunnen proliferatie van ectopisch endometrium weefsel geven en zo endometriose activeren of ongunstig beïnvloeden, maar lage doseringen oestrogenen, zoals gebruikt worden in hormoonsuppletie hebben in de regel geen stimulerende werking op endometriosehaarden en geven evenmin aanleiding tot recidieven na chirurgische eradicatie van de endometriose.
Het is inmiddels een geaccepteerde benadering om langdurige behandeling van endometriose met GnRH-analogen aan te vullen met hormoonsuppletie, de zgn. add-back therapy. Dit ter vermijding van ongewenste hypo-oestrogene verschijnselen op korte en lange termijn.
Als tijdens hormoonsuppletie klachten optreden die verdenking geven op een endometriose-recidief , dient de hormoonsuppletie gestopt te worden en nader onderzoek gedaan te worden. Er zijn casuïstische mededelingen over recidief endometriomen (zelfs met carcinogene ontaarding) bij patiënten die oestrogeensuppletie gebruikten.
Als men een endometriose recidief wil voorkomen kan men kiezen om oestrogeen toediening continu te combineren met progestagenen (ongeacht de aan of afwezigheid van de baarmoeder) of voor tibolone medicatie.
Referenties: [A0187] , [A0188] , [Brough1996a] , [Gucer1998a] , [A0190] [Sidhu1998] , [Abu1997] , [Fedel1999] up
Het adenocarcinoma endometrii kan ontstaan ten gevolge van continue stimulatie van endometriumcellen door oestrogenen.
Een behandeld endometriumcarcinoom wordt traditioneel gezien als een absolute contra-indicatie voor oestrogeentherapie vanuit het idee dat micrometastasen kunnen zijn achtergebleven die door oestrogenen weer worden gestimuleerd waardoor een recidief kan worden geluxeerd of bespoedigd. In de literatuur zijn hiervoor overigens weinig aanknopingspunten te vinden.
Uit een aantal retrospectieve onderzoeken blijkt dat de kans op een recidief van een endometriumcarcinoom tijdens postmenopauzale hormoonsuppletie bijzonder laag is, althans bij de lage stadia van de ziekte.
Mede op grond van die overweging heeft het American College of Obstetricians and Gynecologists een Committee Opinion uitgegeven met de overweging dat bij “women with a history of endometrial cancer, estrogens could be used for the same indications as for any other woman except that the selection of appropriate candidates should be based on prognostic indicators and the risk the patiënt is willing to assume”.
Referenties: [A0151] , [A0152] , [A0153] , [A0154] , [Suriano2001b]
Een behandeld endometriumcarcinoom is te beschouwen als een belangrijke contra-indicatie. Echter, indien er sprake was van het stadium I (beperkt tot het corpus uteri) en graad 1 (goede differentiatie) endometriumcarcinoom kan, indien daarvoor zwaarwegende argumenten bestaan, oestrogeensuppletie worden gegeven, waarbij ook na hysterectomie het continu toevoegen van progestagenen moet worden overwogen.
Bij hogere stadia van het endometriumcarcinoom bestaat een absolute contra-indicatie gedurende de eerste vijf jaar. Indien 5 jaar na behandeling geen aanwijzing bestaat voor een recidief, kan deze therapie in combinatie met continu progestagenen worden overwogen.
De glandulaire, niet atypische, hyperplasie wordt niet als een voorstadium van een endometriumcarcinoom beschouwd, maar als een uiting van een tekort aan progesteronactiviteit bij blootstelling van het endometrium aan oestrogenen. Na een adequate progestageen kuur verdwijnt deze hyperplasie.
Premenopauzaal kunnen de progestagenen periodiek (bij voorkeur maandelijks gedurende 10-12 dagen) worden gegeven tot geen onttrekkingsbloeding meer optreedt. Bij oestrogeendervingsklachten komt gecombineerde hormoonsuppletie in aanmerking.
Atypische hyperplasie wordt aangemerkt als een voorstadium van endometriumcarcinoom. Ongeveer 10-20% van de patiënten met onbehandelde atypische hyperplasie krijgt een endometrium-carcinoom. De behandeling van atypische hyperplasie is chirurgisch. Bij wens tot behoud van de uterus kan periodiek een progestageenkuur worden gegeven gedurende 14 dagen per maand, waarna na 4 maanden opnieuw histologisch onderzoek van het endometrium volgt.
Persisteert de atypische hyperplasie dan dient opnieuw uterusextirpatie ter sprake te komen. Bij een normaal of atrofisch endometrium dient nog gedurende 12 maanden te worden nabehandeld met maandelijks periodiek progestagenen. Aldus behandeld vormt een atypische endometriumhyperplasie geen contra-indicatie voor hormoonsuppletie.
Referenties: [A0180] , [Bergeron2000a] up
Zowel oestrogenen als progestagenen beïnvloeden de hersenactiviteit, hetgeen zichtbaar wordt op het EEG. In het algemeen geldt dat oestrogenen de prikkeldrempel verlagen (waardoor dus gemakkelijker insulten ontstaan) en progesteron en progestagenen de prikkeldrempel verhogen. Enquête-onderzoek onder epilepsie-patiënten lijkt dit te bevestigen.
Echter zowel de provocerende activiteit van oestradiol als de beschermende activiteit van progesteron zijn niet vastgesteld in gecontroleerd onderzoek; dus het blijft een hypothese.
Op theoretische gronden zou een continue combinatie van oestradiol met progesteron of een progestageen bij epilepsie het beste passen. Daarnaast moet men bedacht zijn op het feit dat anti-epileptica het metabolisme in de lever van zowel oestrogenen als progestagenen versnellen waardoor lagere serumspiegels ontstaan.
Voor vrouwen die anti-epileptica moeten gebruiken kan een hogere dosering HRT gewenst zijn.
Referenties: [A0284] , [A0285] , [Abbasi1999a] , [Harden1999a] up
Familiaire hypertriglyceridaemie
Orale hormoonsuppletie met alleen oestrogenen verhoogt de concentratie van trigyceriden in serum. Het door oestrogeen gestimuleerde type is niet het kleine “high density” triglyceride type, dat een verhoogde incidentie geeft van hartziekten, maar het grotere gunstige triglyceride type, vergelijkbaar met het door alcohol geïnduceerde triglyceride.
Bij zeer hoge concentraties zoals soms wordt gezien bij familiaire hypertriglyceridaemie kan een verdere verhoging van de triglyceriden een aanval van acute pancreatitis uitlokken.
Bij deze vrouwen moet ook na een eventuele hysterectomie geen orale oestrogeenmonotherapie worden gegeven. Bij transdermale hormoonsuppletie is geen of nauwelijks stijging van de triglyceridenspiegel beschreven. Ook bij een combinatie van oestrogenen en progestagenen wordt geen verhoging van de triglyceriden gezien. De verhoging van de triglyceriden wordt met norethisteron en levonorgestrel ongedaan gemaakt, maar met medroxyprogesteronacetaat en dydrogesteron niet.
Referenties: [A0118] , [A0252] , [A0253] , [Gluek1994a] , [Hoogerbrugge1997a] , [BarettConnor1999a] , [Godsland2001a] up
Als er galstenen aanwezig zijn en een operatie niet noodzakelijk is, moet men voorzichtig zijn met orale toediening van oestrogenen; de laagst effectieve dosering is dan geindiceerd, maar beter is de niet-orale toedieningswijze.
Galstenen komen bij vrouwen in de fertiele levensfase driemaal zo frequent voor als bij mannen van dezelfde leeftijd.
Na de menopauze zijn er geen verschillen tussen mannen en vrouwen. Cholesterolstenen worden vaker gezien tijdens pilgebruik. Ook orale oestrogeensuppletie verhoogt het risico op het krijgen van galstenen en de kans op cholecystectomie.
De veranderingen in de samenstelling van de gal onder invloed van oestrogenen worden alleen gezien na orale oestrogeen toediening en niet na transdermale toediening, hoewel dit laatste wordt betwist.
Oestrogenen en galsamenstelling
Oestrogenen verhogen de lithogeniciteit van de gal door afname van chenodeoxycholzuur en verminderen de maximale galexcretiecapaciteit. Vijfenzeventig procent van de galstenen zijn cholesterolstenen. Cholesterol wordt in gal getransporteerd binnen lecithine-galzout micellen. Een voorwaarde voor de vorming van cholesterolgalstenen is een overmaat aan cholesterol in relatie tot de capaciteit van de dragermicellen.
Vrijwel steeds is een hoog cholesterolgehalte van de gal verantwoordelijk voor het ontstaan van stenen en niet een te lage dragercapaciteit.
Voor de vorming van galstenen is naast een hoog cholesterol ook een “nucleating factor” nodig voor het in gang zetten van het kristallisatieproces. Deze factor (een eiwit) wordt geproduceerd door het epitheel van de galblaas. Voorts speelt de stase van gal in de galblaas een rol. Galstenen ontstaan vrijwel uitsluitend in de galblaas en cholesterolgalstenen komen vrijwel nooit terug na cholecystectomie.
Referenties: [A0275] , [A0276] , [A0277] , [A0278] , [A0279] , [A0280] , [Mamdani2000a] ,[Uhler1998a] , [Uhler2000a]
Epidemiologisch onderzoek toont aan dat oestrogeensuppletie het risico op hart- en vaatziekten vermindert. Er bestaat discussie over of dit gunstige effect moet worden toegeschreven aan selectiebias.
Het gunstige effect van oestrogenen blijkt bij vrouwen met risicofactoren voor hart- en vaatziekten even groot te zijn als bij vrouwen zonder risicofactoren.
Bij patiënten met een ernstige stenose van de coronaire vaten is het gunstige effect van oestrogenen veel sterker dan bij patiënten met een geringe stenose. Hormoonsuppletie heeft een positief effect op de overleving van vrouwen met een coronairstenose.
Ondanks al deze aanwijzingen blijkt uit gecontroleerd prospectief onderzoek dat in ieder geval de continue combinatie van geconjugeerde equine oestrogenen en medroxyprogesteronacetaat geen bescherming biedt tegen een volgend hartinfarct.
Er is vooralsnog geen ruimte voor
secundaire preventie met oestrogenen na het doormaken
van een hartinfarct. In de placebo-gecontrolleerde HERS-studie was met
name in het eerste jaar in de groep met hormoonsuppletie zelfs een hogere
sterfte dan in de placebogroep. In het 4e
en 5e jaar
waren de resultaten weer in het voordeel van
de oestrogeengebruiksters, maar in jaar 6 en 7 zette dit niet door.
Er is daarentegen geen reden om met de hormoonsuppletie te stoppen bij het optreden van een hartinfarct. Het gebruik van oestrogenen of een oestrogeen-progestageencombinatie ging gepaard met een aanzienlijk betere overlevingskans meteen na het hartinfarct.
Referenties: [Hulley1998] , [Rosano2000] , [Grodstein2001] , [Schlipak2001] , [A0105] , [A0106] , [A0111] , [A0114] , [A0116] , [Grady2002] up
Herpes gestationis is een huidaandoening in de zwangerschap die soms recidiveert bij het gebruik van orale contraceptiva.
De hormonale veranderingen in een normale menstruatiecyclus hebben geen invloed op de aandoening.
Er zijn geen redenen om te veronderstellen dat hormoonsuppletie recidieven zou kunnen uitlokken.
Keratoconjunctivitis
sicca = dry eye syndrome
In een grote cohort studie bleken hormoongebruiksters duidelijk meer last te hebben van droge ogen. Dit was vooral uitgesproken bij het gebruik van oestrogenen alleen, maar ook bij oestrogeen-progestageen combinaties.
Referenties: [Schaumberg2001]Hoofdpijn is een veel voorkomend symptoom in het climacterium en bij vrouwen die