Voorlichting over oorzaak en onschuld van
de overgangsklachten staat voorop. Counseling: Advisering bij klachten
Voorlichting over oorzaak en onschuld van
de overgangsklachten staat voorop.
Het merendeel van de vrouwen heeft op de
eerste plaats behoefte aan voorlichting over de overgang en is
niet zo zeer uit op behandeling.
Als de vrouw goed geïnformeerd is over
alle relevante aspecten van de overgang kan verdere counseling
plaatsvinden.
Uiteindelijk maakt de vrouw zelf een
keuze of en welke behandeling zij wenst.
Doel
van de suppletie uitleggen
De
voorgenomen duur van de medicatie
Het
doel van de onttrekkingsbloedingen
Het
verwachte bloedingspatroon
De incidentie van mammacarcinoom
Het doel van de hormoonsuppletie is het verminderen of doen verdwijnen van de overgangsklachten.
De voorgenomen duur van de medicatie
De therapieduur bij:
Klachten
van atrofie van vagina-epitheel
Recidiverende
urineweginfecties
Klachten
van atrofie van huid en/of mondslijmepitheel
De therapieduur bij climacteriële klachten
Voor de vasomotore klachten opvliegers en transpiratie-aanvallen staat vast dat behandeling met oestrogenen buitengewoon effectief is. Het duurt soms enige tijd na de aanvang van de behandeling aleer de effecten duidelijk worden. Soms is dit peracuut, maar meestal duurt het enkele weken voordat opvliegers werkelijk minderen. Het maximale effect wordt vaak pas na 2-3 maanden bereikt.
Opvliegingen en aanvallen van sterk zweten, al of niet met bijbehorende klachten kunnen vele jaren aanwezig zijn. Bij 82% van de vrouwen duren de klachten langer dan 1 jaar en bij 26% langer dan 5 jaar. Een behandelingsduur van drie tot zes maanden is dan ook misplaatst. Een redelijke duur voor een (eerste) behandeltermijn is 1-2 jaar.
Indien na staken de klachten recidiveren dient een volgende behandeltermijn van 1-2 jaar te worden aangevangen, net zo lang tot de hinderlijke klachten zich niet meer voordoen.
Hierbij wordt aangetekend dat na het stoppen van de therapie veelal opvliegingen zullen volgen gedurende korte tijd.
Referenties: [A0581] , [A0282] , [A0582] up
De therapieduur bij atypische klachten
Atypische klachten zoals gejaagdheid, moeheid, prikkelbaarheid, hartkloppingen en moeheid bij het opstaan hangen in hoge mate samen met vasomotorische klachten.
Met het verdwijnen van de opvliegers verdwijnen ook de daarmee samenhangende atypische klachten.
Er bestaan sterke twijfels over de samenhang van deze atypische klachten en het climacterium als er geen vasomotore klachten bestaan. Als een dergelijke samenhang toch wordt overwogen kan een proefbehandeling met oestrogenen gedurende drie maanden worden gegeven. Als dan geen aanzienlijke verbetering wordt verkregen heeft verdere hormoontherapie op deze indicatie geen zin.
Voor een proefbehandeling met het oog op een mogelijke verbetering van depressieve stemmingsveranderingen geldt eveneens een termijn van drie maanden.
Alleen bij gebleken succes is een verdere behandeling aangewezen.
Referenties: [A0262a] , [A0031] , [A0033] , [A0583] up
De therapieduur bij epitheelatrofie
Hoewel er al binnen twee weken na het begin van de hormoon-suppletie een aanzienlijke verbetering is te zien van de vaginale cytologie en ook de bloeddoorstroming van de atrofische vagina binnen enkele weken verbetert, kan het vele maanden duren vooraleer het maximale effect is bereikt.
Klachten over vaginale droogte of dyspareunie verdwenen soms pas na een behandelduur van 6-12 maanden.
Op grond van deze gegevens is voor klachten van vaginale epitheelatrofie een minimum behandelingsduur van drie maanden aangewezen, terwijl soms de behandeling langer dient te worden voortgezet voor een optimaal resultaat.
Na staken van de therapie ontstaat na verloop van enige tijd opnieuw een atrofie. Op theoretische overwegingen zou daarom de behandeling in principe levenslang dienen te zijn.
Echter vele vrouwen hebben geen klachten ondanks een uitgesproken atrofie van het epitheel van de vagina. Het is op die grond goed te verdedigen om na het initiële herstel van het epitheel en het verdwijnen van de klachten de behandeling te staken in afwachting van het optreden van nieuwe klachten.
Indien klachten opnieuw optreden, is een langdurige hormoonsuppletie gedurende vele jaren te overwegen.
Referenties: [A0384] , [A0377] , [A0048] , [A0586] up
De therapieduur bij urine-incontinentie
Een verbetering van het urethradrukprofiel bij vrouwen met stressincontinentie kan reeds worden waargenomen na 4-6 weken oestrogeensuppletie.
Bij een eenmaal ingetreden verbetering verdient het aanbeveling de oestrogeensuppletie langdurig te continueren.
Referenties: [A0061] , [A0587] up
De therapieduur bij recidiverende urineweginfecties
Voor de preventie van recidiverende urineweginfecties op basis van urogenitale atrofie dient de medicatie in principe levenslang te worden voortgezet.
De therapieduur bij klachten van atrofie van huid en/of mondepitheel
Voor een verbetering van klachten als atrofie van huid en mondslijmvlies is een aanvangsduur van drie maanden behandeling geïndiceerd.
Bij succes is ook hier langdurige continuering aangewezen.
Referenties: [A0066] , [A0075] up
Het doel van de onttrekkingsbloedingen
De kans op het krijgen van een endometriumcarcinoom door kortdurende oestrogeenmonotherapie (ERT) is buitengewoon klein.
ERT geeft echter wel in hoge frequentie doorbraakbloedingen en dit geeft dan weer aanleiding tot verdere invasieve diagnostiek en operaties. De kans op een curettage of een hysterectomie is bij ERT zesmaal zo groot als zonder medicatie.
Bij het cyclisch combineren van oestrogenen met progestagenen (scHRT) kan het soms nodig zijn om bij persisterend onverwacht bloedverlies verdere endometriumdiagnostiek te doen, maar het aantal noodzakelijke verrichtingen is veel lager dan met oestrogeen monotherapie.
Bij een start van de hormoonsuppletie in de premenopauze is eveneens progestageentoediening noodzakelijk. Het optreden van periodieke bloedingen is in die fase allerminst een indicatie voor (voldoende) endogene progesteronproduktie. De spontane “menstruaties” zijn vaak anovulatoire bloedingen.
Bij oestriol, gegeven in een orale dosering eenmaal daags, is toevoegen van progestagenen niet nodig. Ook bij lokale vaginale behandeling met de daarvoor bestemde preparaten in de geadviseerde doseringen zijn progestagenen onnodig.
Referenties: [A0488] , [A0509] , [Ettinger1998] up
Het verwachte bloedingspatroon
Symptomatische behandeling van climacteriële klachten komt het meest voor in de perimenopauze. De incidentie van klachten is in die periode immers het hoogst.
In pre- en perimenopauze komt eigenlijk alleen scHRT in aanmerking met maandelijkse progestageentoediening en dus maandelijkse onttrekkingsbloedingen. Langere cycli en continue combinaties (ccHRT) zijn pas bruikbaar geruime tijd na de menopauze.
Bloedingen treden bij scHRT op aan het eind van of kort na de progestageen-fase. De duur en de hevigheid van de bloeding is meestal minder dan de vrouw bij de vroegere menstruaties gewend was. De eerste onttrekkingsbloeding is vaak heviger, vermoedelijk ten gevolge van het feit dat er reeds sprake was van enige endometriumproliferatie bij de aanvang van de scHRT.
Last van menstruatie en hoeveelheid bloedverlies bij hormoon
therapie in vergelijking met de vroegere menstruatiecyclus.
Referenties: [VandeWeijer1998] up
Voor gezonde vrouwen waarbij geen bijzondere aandachtspunten zijn als myomen, endometriose, hypertriglycideremie, epilepsie, trombose, migraine en asthma, zijn in het kader van een juiste voorlichting de volgende bijwerkingen van belang:
Toegenomen
vaginale afscheiding
Huidirritatie (bij transdermale therapie)
Premenstrueel
syndroom (PMS) klachten
Toegenomen vaginale afscheiding
Er kan een toegenomen vaginale afscheiding zijn ten gevolge van een sterkere bloeddoorstroming en toegenomen transudatie. Deze afscheiding is als fysiologisch aan te merken.
Dit is vooral een opvallend verschijnsel bij oudere vrouwen, waarbij de bloeddoorstroming relatief de grootste verandering ondergaat.
Mastopathie klachten (pijnlijkheid en gevoeligheid)
Pijnlijke borsten is een klacht die nogal eens geuit wordt tijdens hormoonsuppletie. Dit kan worden veroorzaakt zowel door de oestrogenen (klacht willekeurig in de cyclus) als door het progestativum (klacht in de premenstruele fase).
In het placebo-gecontroleerde PEPI onderzoek kwam bij de gebruikers van alleen oestrogenen even vaak mastopathie voor als in de placebogroep, terwijl bij vrouwen met oestrogenen plus progestagenen, zowel cyclisch als continu, twee keer zo vaak mastopathie werd gezien.
Bij vrouwen die pijnlijke borsten hadden vóór de aanvang van de hormoonsuppletie verbeterde dit aanmerkelijk na de start van de hormoonsuppletie. Bij vrouwen die geen mastopathie hadden in het verleden bleek bij sommige een relatie te bestaan tussen het optreden van mastopathie tijdens hormoonsuppletie en de tijd die verstreken was sinds de menopauze.
Bij vroeg postmenopauzale vrouwen deed zich dit probleem niet voor. Een verklaring voor dit verschil kan gevonden worden in de mate van verandering die borstklierweefsel ondergaat tijdens oestrogeenderving. Deze veranderingen zijn groter naarmate de tijdsduur en daarmee de atrofie meer uitgesproken is. Overigens verdwenen de mastopathie klachten weer na verloop van tijd.
Vermindering van de dosis is veelal voldoende om de klacht te doen verdwijnen. Soms is enkele dagen pauze in de oestrogeentoediening nodig. Sporadisch is het nodig om vanwege deze klacht af te zien van verdere oestrogeentoediening.
Met tibolone wordt slechts weinig mastopathie gerapporteerd.
Bij een continue combinatie van oestrogenen met progestagenen verdwijnt eventuele mastopathie enkele weken na de start van de therapie.
Een lagere dosis oestrogenen (1 mg) geeft veel minder mastopathieklachten dan een hogere dosis (2 mg).
Referenties: [Stadberg1996] , [Colacurci1998] , [Greendale1998] , [A0224a] , [A0484] , [A0725a] up
Misselijkheid komt bij de doseringen, die gebruikt worden voor hormoonsuppletie, slechts zelden voor.
Indien deze klacht langer blijft bestaan kan verandering van het soort oestrogeen of verandering van de toedieningsweg verbetering geven.
Transdermale toediening kan huidirritatie geven.
Dit wordt het minst gezien indien de pleisters worden aangebracht op de billen.
Oestrogenen verhogen de uitscheiding van cholesterol in de gal.
Orale postmenopauzale oestrogeen suppletie verhoogt het risico (RR 2-2,5) op het krijgen van galstenen en de kans op cholecystectomie. Theoretisch zou dit met transdermale therapie niet het geval moeten zijn, hoewel anderen dit betwisten. Gecontroleerd onderzoek over een voordeel van transdermale therapie is er niet.
Dit toegenomen risico is ook waargenomen in placebogecontroleerde onderzoeken.
Referenties: [A0279a] , [Mamdani2000b] , [A0280a] , [Writinggroup1995] , [Hulley1998a] up
Bij sommige vrouwen treden, voornamelijk in de beginfase van de hormoonsuppletie, tekenen op van vochtretentie: oedeem, opgeblazen gevoel, mastopathie.
Bij persisteren van het probleem komen dosisverlaging, verandering van oestrogeen of verandering van toedieningsweg in aanmerking. Slechts zelden geeft dit aanleiding tot staken van de hormoonsuppletie.
Bij sequentiëel gebruik van progestagenen (scHRT) hebben sommige vrouwen tijdens de gecombineerde fase klachten die overeenkomen met het premenstrueel syndroom (PMS).
De relatie tussen PMS en hormoonspiegels is omstreden. Niettemin is dit voor sommige vrouwen aanleiding om geen progestagenen te gebruiken.
Bij ccHRT worden PMS-symptomen niet gezien.
De
invloed van de menstruatiecyclus
Gewichtsstijging
rond de menopauze
Gewichtsstijging
met hormoon suppletie
De invloed van de menstruatiecyclus op het lichaamsgewicht
In de folliculaire fase van de
menstruatiecyclus bestaat er een voorkeur voor zoet smakende
stoffen en is er een verminderde trek in vet.
In de luteale fase is er juist een
sterkere trek in vet en ook een hogere vetconsumptie.
Deze verschillen zijn meer uitgesproken
bij vrouwen met een overgewicht dan bij slanke vrouwen.
De energie nodig voor het
basaalmetabolisme is hoger in de luteale fase dan in de
folliculaire fase (onder invloed van progesteron?)
Referenties: [Lovejoy1998a]
De invloed van de menopauze op het lichaamsgewicht
In de perimenopauze is er een toename van
de voedselopname met ±100 kcal/dag.
de gemiddelde hoeveelheid lichamelijke
activiteit wordt minder.
het basaalmetabolisme vergt minder energie dan tevoren.
Tezamen geeft dit een positieve
energiebalans van bijna 300 kcal/dag.
Basaalmetabolisme en menopauze
longitudinaal onderzoek. Bij vrouwen die van pre- naar
postmenopauzaal gingen verminderde de energie voor het
basaalmetabolisme met 420 kJ per dag.
Referenties: [Lovejoy1998b] , [Poehlman1995]
up
Gewichtsstijging rond de menopauze
Gewichtsstijging van premenopauzale vrouwen 42-50 jaar bij begin
studie (regelmatige cyclus aan begin en eind studie).
Gewichtsstijging van perimenopauzale vrouwen 42-50 jaar bij begin
studie (bij begin studie regelmatige cyclus, aan einde studie
cyclus 3-11 maanden).
Gewichtsstijging van postmenopauzale vrouwen 42-50 jaar bij begin
studie (regelmatige cyclus aan begin studie, postmenopauze aan
einde).
In de leeftijdsgroepen 42-50 jaar (aan begin studie) neemt het
gewicht toe onafhankelijk van de menopauze.
Referenties: [Wing1991a]
up
Gewichtsstijging
met hormoon suppletie
Onder hormoonsuppletie, zowel met oestrogenen alleen als met oestrogenen + progestagenen wordt geen gewichtsstijging gezien, of een mindere gewichtsstijging dan in controlegroepen.
Gewichtstoename bij postmenopauzale vrouwen in de PEPI-trial: in
de placebogroep is de gewichtstoename groter dan in de groep met
oestrogenen.
Analyse van alle randomised controlled trials waarin ook het gewicht voor en na een jaar hormoonbehandeling is gemeten laat zien dat er noch met oestrogenen alleen (ERT), noch met oestrogenen+progestagenen (HRT) een stijging van het gewicht gezien. De Cochrane meta-analyse toont een niet significante gewichtsdaling met HRT van 470 gram en een niet significante gewichtsstijging van 660 gram met ERT.
Referenties: [Espeland1997]
Lichaamsvetverdeling
Premenopauzale vrouwen slaan vet
voornamelijk perifeer op (femoraal vet). In de postmenopauze
verschuift dit naar het abdominale vet (zoals bij mannen).
Dit komt door een vermindering van de
lipoproteine-lipase activiteit in femorale adipocyten en een
verlies van lipolyse activiteit in abdominaal- en borstvet.
Een abdominale vetophoping is
geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekte
en op borstkanker.
Bij vrouwen met oestrogeentherapie treedt
deze verschuiving van femoraal vet naar abdominaal vet niet op.
Exogene toediening van androgenen aan
vrouwen doet het abdominale vet toenemen.
Referenties: [Lovejoy1998d] , [Rebuffe-Scrive1986] , [Lovejoy1996]
up
Lichaamsvetverdeling
Energiebehoefte, lichamelijke activiteit en
cardiovasculaire ziekte
Geleidelijk aan is er minder energie nodig en kort na de menopauze neemt de behoefte nog verder af.
Referenties: [Lovejoy1998e] up