Relatie oestrogenen en veneuze trombose:

 Epidemiologie

 Placebo-gecontroleerd onderzoek

 Risico in absolute getallen

 Betrokken mechanismen

 Bij de start met HRT

 Vrouwen met eerdere trombose of met een belaste familie-anamnese

 HRT en electieve chirurgie

Referenties: [Greer1999b]  up

Epidemiologie

 Trombose wordt bij gebruik van oestrogenen 2-3x vaker gezien dan bij vrouwen zonder oestrogeen therapie. Bij tamoxifen en raloxifene worden vergelijkbare resultaten gevonden.

 De risicoverhoging bestaat vooral tijdens de eerste maanden van de therapie.

Relatief risico op trombose bij gebruik van oestrogenen (controlegroep RR = 1).

Referenties: [A0718d] , [A0717d] , [A0719d] , [Guthann1997a] , [VarasLorenzo1998a] , [Fisher1998] , [Ettinger1999]  up

Placebo-gecontroleerd onderzoek

 In placebo-gecontroleerde onderzoeken blijkt in de oestrogeen groep het trombose risico hoger dan in de placebo groep.

 De PEPI trial betrof vrouwen van 45 tot 64 jaar (gemiddeld). Bij de oestrogeengebruiksters werd 10x de diagnose veneuze trombose gesteld en in de placebogroep 0x.

 De HERS trial betrof vrouwen van 44 tot 79 jaar (gemiddeld 67 jaar). In de groep met oestrogenen werd 2,7x zo vaak veneuze trombose gezien als in de placebogroep. In tegenspraak met de epidemiologische gegevens wordt bij deze groep, wat oudere, vrouwen de risicoverhoging gezien gedurende alle 4 jaren van de studie en niet alleen in het eerste jaar. In de verlenging van de HERS-studie tot 6,8 jaar was het verschil niet meer significant, hetgeen weer wijst op een vroeg effect.

 In het Women’s Health Initiative (vrouwen van 50-79 jaar, gemiddeld 62 jaar) was het risico 2,11x zo groot als in de placebogroep. Dit zijn dan 18 gevallen van trombose per 10.000 vrouwen per jaar meer dan met placebo.

up

Risico in absolute getallen

 De kans op een trombose is klein zelfs bij het bestaan van een trombofilie. Een twee of drievoudige risicoverhoging betekent dan ook, in absolute aantallen, een minieme verhoging.

 In observationeel onderzoek blijkt het absolute risico op trombose tijdens oestrogeengebruik 1,3-2,3 gevallen per 10 000 vrouwen per jaar.

 In de HERS studie die vrouwen van gemiddeld 67 jaar betrof die een hartinfarct hadden doorgemaakt werden 39 extra incidenten van trombose ten gevolge van oestrogeengebruik per 10 000 vrouwen gerapporteerd.

Referenties: [Jick1996] , [Daly1996] , [Guthann1997] , [VarasLorenzo1998] , [Grady2000e] 

up
Betrokken mechanismen

 De onderliggende mechanismen zijn nog onbekend.

 Oestrogenen bevorderen de coagulatie, maar versterken ook de fibrinolyse. Het evenwicht tussen deze systemen bepaalt de kans op trombose. Orale oestrogenen geven een sterkere toename van stollingsfactoren dan transdermale oestrogenen.

 De progestagenen gestodeen en desogestrel geven een hogere trombosekans dan norgestrel en norethisteron althans bij de anticonceptiepil.

 Congenitale trombofilie door deficiënties van antithrombine III, Proteine S of Proteine C komt voor bij 0,2-0,5% van de bevolking. Bij vrouwen met veneuze trombose is dit 10%.

 Factor V Leiden mutatie komt voor bij 5% van de bevolking en in 20-60% bij patiënten met trombose.

Referenties: [Rosing1999] , [Cano2001]

up

Bij de start van HRT

De anamnese moet gericht zijn op het voorkomen van trombose in de anamnese van de vrouw zelf of van haar familie. Er is geen reden om te screenen op potentiele trombofilie indien de anamnese daar geen aanleiding toe geeft. Het risico op trombose bij een blanco anamnese is immers zeer gering bij een relatief frequent voorkomen van afwijkingen in het stollingsonderzoek.

up

Vrouwen met eerdere trombose of met een belaste familie-anamnese

 Bij deze vrouwen is het raadzaam om voor de start van oestrogeen therapie na te gaan of er een onderliggende afwijking is in het stollingssysteem. Dit kan door dossier onderzoek indien in het verleden reeds onderzoek is gedaan of door een selectieve screening (zie tabel).

 Wanneer geen afwijkingen worden gevonden kunnen oestrogenen (en progestagenen) worden voorgeschreven. Er bestaat hierbij een theoretische voorkeur voor transdermale therapie.

 Bij gevonden afwijkingen zal een grondige afweging van voor- en nadelen moeten bepalen of oestrogeen therapie aangewezen is. Specialistisch advies is daarbij verstandig.

Tabel: Onderzoek naar potentiele trombofilie

up

HRT en electieve chirurgie

 HRT is een risicofactor voor postoperatieve trombose.

 De gebruikelijke tromboseprofylaxe dient te worden toegepast.

 Er is geen reden om de oestrogenen te stoppen voorafgaande aan de operatie.

Referenties: [Grady2000f] 

up