Vagina-epitheel

 Atrofie van de urinewegen

Vagina-epitheel

up

Klachten door atrofie
De rol van oestrogenen bij vaginale droogheid

 Vaginale droogheid wordt vaak geassocieerd met problemen met geslachtsverkeer door een gebrek aan lubricatie, maar het is een regelmatig gehoorde klacht in de postmenopauze onafhankelijk van de coïtus.

 Vaginale vochtigheid wordt bepaald door transudatie van vocht vanuit de vascularisatie rond de vagina. Met het verminderen van de oestrogeen concentratie neemt ook de vascularisatie af en daardoor kan vaginale droogheid ontstaan.

 Gebrek aan lubricatie is een seksuologisch probleem. Als atrofie bestaat gaat dit gepaard met een verminderde lubricatie. Echter regelmatig geslachtsverkeer voorkomt het verminderen van de doorbloeding ter plaatse.

 Verminderde doorbloeding van de vagina is reversibel onder invloed van oestrogenen.

Referenties: [Barentsen1997] , [Laan1997] , [Semmens1985]  

De rol van oestrogenen bij atrofische kolpitis

 Atrofie van het vagina-epitheel gaat gepaard met een vermindering van het glycogeengehalte van de vaginawand. Hierdoor verdwijnen de lactobacillen en kunnen andere bacterieën zich gemakkelijker vermenigvuldigen.

 Atrofische kolpitis gaat vaak gepaard met fluor die vaak door wondjes bruin gekleurd is.

 Atrofie kan ook gepaard gaan met (vulvaire) jeuk en branderigheid.

 De atrofie van het epitheel is reversibel onder invloed van oestrogenen.

Referenties: [Barentsen1997a] , [Eriksen1992] , [Cardozo1998] 

up
Voor- en nabehandeling bij operaties
De rol van oestrogenen bij prolaps

 Het wegvallen van oestrogenen speelt een rol bij het ontstaan van prolapsklachten. Door vermindering van de steunfunctie kan een latente prolaps manifest worden. Er is echter geen plaats voor oestrogenen bij de primaire behandeling van de prolaps.

 Operaties aan een atrofische vagina, zoals prolapsoperaties zijn technisch eenvoudiger bij een dikkere vaginawand. Voorbehandeling gedurende enkele weken met oestrogenen bewerkstelligt dit zoals de ervaring leert. Onderzoek hiernaar ontbreekt overigens.

Referenties: [Mikkelsen1995] 

up

Verbetering van kwaliteit van de portiocytologie
Portio-cytologie bij atrofie van de vagina

De cytologische diagnostiek van epitheelafwijkingen aan de cervix (portio-uitstrijk) wordt bemoeilijkt door atrofie van het epitheel.

Een kortdurende behandeling met oestrogenen gedurende minimaal 7 dagen reduceert het aantal cytologische diagnoses “atypie” sterk.

De atypie die het gevolg is van atrofie wordt tot verdwijnen gebracht en de werkelijke epitheel afwijkingen zijn te midden van gerijpte cellen duidelijker herkenbaar.

Medicatie: Oestriol (Synapause® E3) oraal 1dd 4-6 mg gedurende 7-14 dagen.

Effect van oestrogeen medicatie op het voorkomen van epitheel atypie

Na de behandeling is in een aantal gevallen geen atypie meer aanwijsbaar. Daarnaast is in een aantal uitstrijken de atypie beter herkenbaar.

Referenties: [A0052a]  up

Diagnose

 Voor de diagnose atrofie vulva/vagina volstaan de anamnese en de inspectie van vagina en vulva.

 Slechts zelden is aanvullend onderzoek nodig. Als aanvullend onderzoek komen in aanmerking: cytologie van een uitstrijkje van de vaginawand met bepaling van de MI (maturation index) of MV (maturation value), pH-meting, bacteriële kweek.

 Met de MI en MV wordt een indruk verkregen over de mate van oestrogenisatie. Bij atrofie wordt een hoge pH gezien (> 5,5). Bij een goed oestrogeenniveau wordt een pH gezien van ongeveer 4. Bij een vaginitis kan een kweek nadere informatie geven.

Maturation Index/Value

Maturation index

De “maturation index” is een cytologische scoring. Het aantal parabasale, intermediaire en oppervlakte cellen wordt geteld en uitgedrukt in percentages van het totaal. Een maturation index 65-34-1 betekent 65% parabasale cellen, 34% intermediaire cellen en 1% oppervlaktecellen. Een dergelijke index geeft een atrofisch beeld weer.

Maturation value

Voor vergelijkend onderzoek wordt de maturation index omgezet in een “maturation value”. Het percentage para-basale cellen wordt vermenigvuldigt met 0,2, het percentage intermediaire cellen met 0,6 en de oppervlakte cellen met 1. Een maturation index 65-34-1 geeft dus een “maturation value” van 34,4.

Referenties: [Nilsson1995]  

up

Basisregels

 Vaginaal toegediende oestrogenen worden goed geresorbeerd door het vagina-epitheel.

 De lokale werking berust op absorptie door het epitheel en verspreiding via de veneuze plexus rondom de vagina.

 Progestagenen zijn bij lokale therapie niet nodig.

 Niettemin is het zaak om bij (onverwacht) bloedverlies onderzoek te doen naar endometriumstimulatie.

 Hoofdstuk II: Overgangsklachten: urogenitale atrofie

 Hoofdstuk IV: Vaginale oestrogenen

Referenties: [Vooijs1995] , [Weiderpass1999] , [Granberg2002]

up

Toedieningsweg

 Voor lokale (vaginale) problemen is lokale therapie het meest geëigend, maar systemische therapie (oraal, transdermaal, subcutaan) is eveneens effectief voor de behandeling.

 Lokale therapie is soms effectiever voor behandeling van vulvovaginale atrofie dan systemische therapie en kan soms als aanvulling op systemische therapie nuttig zijn.

 Medicatiekeuze

 Bijwerkingen

 Alternatieven

Referenties: [Cardozo1998a] , [Foster1999] 

up

Medicatiekeuze

 De producten

   -  Voor lokale therapie zijn in Nederland beschikbaar:

      oestriol: Synapause® E3 crème

       Synapause® E3 ovulen

      geconjugeerde oestrogenen: Premarin® crème

      oestradiol: Vagifem® tabletten

       Estring®

 Keuze

   -  De keuze hangt sterk af van de persoonlijke voorkeur van de vrouw.

   -  Tabletten en de ring geven minder afscheiding, maar zijn duurder (bijbetaling).

Referenties: [Barentsen1997b] , [Bygdeman1996] , [Rioux2000] 

up

Bijwerkingen van lokale oestrogeentherapie

 Afscheiding

   -  Een toegenomen vaginale afscheiding wordt regelmatig waargenomen. Soms kan dit aanleiding tot klachten geven. De oorzaak hiervan is gelegen in de sterke doorbloeding van de vaginawand onder invloed van oestrogenen, waardoor een sterkere transudatie van vocht op kan treden.

   -  crème en ovulen geven afscheiding door het vehiculum.

 Bloedverlies

   -  Lokale oestrogenen kunnen door resorptie endometriumproliferatie geven en daarmee ook bloedverlies. In de gebruikelijke doseringen komt dit zelden voor.

 Irritatie

   -  Vaginale crème en ovulen kunnen aanleiding geven tot jeuk en irritatie. Dit is vooral het geval bij sterke atrofie.

Referenties: [Julian1987] 

up

Alternatieven

 Glijmiddelen

 Sensilube

 Replens 

up
Hoelang
Dosering en gebruiksduur

 De optimale gebruiksduur bij een eerste behandeling is 1-3 maanden.

 Na staken van de behandeling keert de atrofie weer snel terug. Dit hoeft echter niet met klachten gepaard te gaan. Bij recidief klachten is langdurige onderhoudstherapie geboden, eventueel zelfs levenslang.

Dosis:

   -  de Estring® kan 3 maanden in situ blijven en geeft gedurende die periode dagelijks 7 microgram oestradiol af.

   -  Vagifem® tabletten (25 microgram oestradiol per tablet): gedurende de eerste twee weken 1x daags, daarna onderhoudstherapie 2-3x per week.

   -  Synapause® E3: gedurende de eerste twee weken 1x daags, daarna onderhoudstherapie 2-3x per week.

Referenties: [Cardozo1998b] 

up

Atrofie van de urinewegen  

up

De rol van oestrogenen bij incontinentie voor urine

 Incontinentie voor urine wordt gemeld door 25% van de Nederlandse vrouwen van 50-75 jaar.

 Hoewel er een duidelijke relatie bestaat tussen het begin van de klacht “incontinentie” en de menopauze en een groot aantal onderzoeken een gunstig effect van oestrogenen op zowel stress- als urge-incontinentie suggereren, zijn er geen goede placebo-gecontroleerde onderzoeken die een dergelijk effect ook aantonen.

 In de HERS-studie, een placebo-gecontroleerde studie naar het secundaire preventie effect van oestrogenen bij vrouwen na het doormaken van een hartinfarct, is waargenomen dat vrouwen met incontinentie bij de aanvang van de studie geen baat hadden bij de hormoon suppletie.

 Medicamenteus

 Bijwerkingen

Referenties: [Hextall2000] , [Grady2001a] 

up

Oestrogenen bij incontinentie

De continue combinatie van oestrogenen en progestagenen bij vrouwen na een hartinfarct geeft geen verbetering in de mate van incontinentie gedurende een behandelingsduur van gemiddeld 1,4 jaren.

Referenties: [Grady2001b] 

Stressincontinentie

 Oestrogeensuppletie verhoogt de urethradruk en kan daardoor een vermindering van de stressincontinentie geven.

 Volgens de literatuur is een behandeling van stressincontinentie met alfa-sympathicomimetica effectiever indien deze medicatie wordt gecombineerd met oestrogenen. Deze medicamenteuze benadering van stressincontinentie heeft in Nederland geen toepassing gevonden.

 Placebogecontroleerd onderzoek toont geen voordeel van oestrogenen alleen bij de behandeling van stressincontinentie.

Referenties: [Rud1980] , [Elia1993] , [Hilton1990] , [Karram1989] , [Jackson1999] 

Urge-incontinentie

 Het positieve effect van oestrogenen bij urge-incontinentie blijkt wel subjectief aanwezig, maar kan objectief niet worden aangetoond. Behandeling van detrusor-incontinentie is primair gericht op het wegnemen van de oorzaak.

 Oestrogeenbehandeling heeft geen aantoonbaar effect op onwillekeurige detrusoractiviteit. Echter indien deze klachten optreden in combinatie met, respectievelijk het gevolg zijn van, urogenitale atrofie leidt oestrogeentoediening veelal tot duidelijke subjectieve verbetering, waarbij naast het effect op het epitheel ook het effect op de omgevende steunweefsels van belang lijkt. Al met al is er op grond van de beschikbare gegevens voldoende ruimte voor een (proef) behandeling met oestrogenen.

Referenties: [Cardozo1993] , [LagroJanssen1995] ,  [Fantl1994]

up

De rol van oestrogenen bij recidiverende urineweginfecties

 De veranderingen in het vaginale milieu en de daarbij ontstane veranderde vaginale bacteriële flora kan de oorzaak zijn van urineweginfecties.

 Verbetering van de vaginale bacteriële flora door herstel van het vagina-epitheel onder invloed van oestrogenen doet de incidentie van urineweginfecties significant afnemen in sommige, maar niet alle onderzoeken.

 Een meta-analyse van alle gepubliceerde onderzoeken laat zien dat oestrogenen ten opzichte van placebo een significante verlaging geven van het aantal urineweginfecties (odds ratio 2,51; 95% CI 1,48-4,25).

Referenties: [Brandberg1987] , [Raz1993] , [Cardozo1998c] , [Cardozo2001a] 

up

Medicatiekeuze

De producten, de keuze en de gebruiksduur zijn in principe gelijk aan die bij vaginale klachten. Bij succes is langdurige onderhoudstherapie gewenst

Referenties: [Barentsen1997c] , [Bygdeman1996a]  up

Bijwerkingen

 Afscheiding

   -  Een toegenomen vaginale afscheiding wordt regelmatig waargenomen. Soms kan dit aanleiding tot klachten geven. De oorzaak hiervan is gelegen in de sterke doorbloeding van de vaginawand onder invloed van oestrogenen, waardoor een sterkere transudatie van vocht op kan treden.

   -  Crème en ovulen geven afscheiding door het vehiculum.

 Bloedverlies

   -  Lokale oestrogenen kunnen door resorptie endometriumproliferatie geven en daarmee ook bloedverlies. In de gebruikelijke doseringen komt dit zelden voor.

 Irritatie

   -  Vaginale crème en ovulen kunnen aanleiding geven tot jeuk en irritatie. Dit is vooral het geval bij sterke atrofie.

Referenties: [Julian1987a]  up