Hoofdstuk 3 Cyclusstoornissen in de overgang

De basis

  • De meeste vrouwen vanaf veertigjarige leeftijd zullen veranderingen van hun menstruele cyclus ondervinden, met soms als gevolg zware vaginale bloedingen.
  • Vaginale bloedingen in de overgang kunnen zowel door ziekte (pathologisch) worden veroorzaakt, als in afwezigheid van ziekte (fysiologisch).
  • Vaginale bloedingsproblemen die het gevolg van een verlaagde oestrogeen (vrouwelijk geslachtshormoon) bloedspiegel, kunnen effectief behandeld worden met hormoonbehandeling.
  • Het is belangrijk om een abnormale menstruele cyclus of bloedingspatroon nauwkeurig te beschrijven (zie tabellen 3-I & 3-II), omdat een goede aanwijzing voor de dokter de juiste richting geeft naar de meest aannemelijke al of niet door ziekte bepaalde oorzaak (afwijking van orgaan of fysiologisch).

 

 

Tabel 3-I: Menstruele cyclusstoornissen

Te vaak bloedverlies (polymenorroe):  perioden van vaginaal bloedverlies optredend met regelmatige tussenpozen van minder dan 22 dagen
Te weinig bloedverlies (oligomenorroe):  perioden van vaginaal bloedverlies optredend met tussenpozen van meer dan 35 dagen, maar minder dan 90 dagen
Wegblijven van bloedverlies (amenorroe):  afwezigheid van vaginaal bloedverlies voor meer dan 90 dagen bij vrouwen, die voor die tijd menstruaties hadden
Onregelmatig bloedverlies (metrorrhagie):  perioden van vaginaal bloedverlies optredend zonder kenmerk van een cyclus (volstrekt onregelmatig)

 

 

Tabel 3-II: Bloedingstoornissen

Teveel bloedverlies (menorrhagie): overmatig vaginaal bloedverlies (>80 ml) bij een regelmatige menstruatie
Tussentijds bloedverlies:
  - zeer weinig bloedverlies of bruine afscheiding (spotting):  perioden van bloedverlies, waarvoor geen maandverband nodig is tussen of voorafgaand aan de menstruaties
  - doorbraakbloeding: perioden van bloedverlies, waarvoor maandverband nodig is tussen de menstruaties
Contactbloeding:  bloeding gerelateerd aan geslachtsgemeenschap


De theorie

In de overgangsjaren valt het ontregelen van de menstruele cyclus samen met een verhoogd risico op ziekten van het voortplantingsorgaan. Met een beter begrip van de normale fysiologie van deze natuurlijke overgangsfase en door betere mogelijkheden bij het stellen van de diagnose, moet een dokter in staat zijn om het verschil te bepalen tussen vaginale bloedingen veroorzaakt door variaties van de normale menstruele cyclus en vaginale bloedingen als teken van ziekten van het geslachtsorgaan.
Veel verschijnselen en klachten, die in het algemeen gebonden zijn aan de jaren na de menopauze (laatste spontane menstruatie) kunnen al tot uiting komen in de overgangsjaren vóór de menopauze. Hiertoe behoren opvliegers, nachtelijke transpiratieaanvallen en vaginale droogheid - klachten, die toegeschreven worden aan oestrogeentekort en vandaar mogelijk genezen door hormoonbehandeling [1]. Tezamen met de bestaande menstruele cyclusstoornissen moet rekening gehouden worden met het volledige klachtenpatroon in de overgang, als er een optimale beleid voor medische behandeling ontwikkeld wordt [2].

Normale variatie van de menstruele cyclus in de overgangsjaren

De vrouwelijke voortplantingscyclus is gebaseerd op cyclische wisselwerking van hormoonafgifte door de hypothalamus (belangrijk hersencentrum), hypofyse (hersenaanhangsel) eiwit hormonen FSH (follikel stimulerend hormoon) en LH (luteiniserend hormoon) en de geslachtshormonen uit de eierstokken 17ß-estradiol (oestrogeen) en progesteron (vrouwelijk geslachtshormoon).
Het eerste proces in de overgangsjaren vindt plaats in de eierstok als een geleidelijke afname en uiteindelijk ophouden van de voortplanting- en hormonale functies [3]. Veranderingen van FSH spiegels gaan ongeveer 10 jaar vooraf aan de veranderingen van de menstruele cyclus [4]. In de vroege fase van de eicelrijping in de menstruele cyclus beginnen FSH-spiegels in het bloed te stijgen vanaf de leeftijd van ongeveer 35 jaar. Via deze geleidelijke stijging van de werking van de hypothalamus/hypofyse worden de eierstokken gestimuleerd tot eicelrijping en de 17ß-estradiolafgifte. De menstruele cyclus en 17ß-estradiol- en progesteronspiegels blijven over het algemeen onveranderd tot aan halverwege de veertiger jaren. Daarna kan de menstruatiecyclus - tijdelijk - langer worden als gevolg van onvolledige eicelrijping, hetgeen resulteert in een verminderde werking van het corpus luteum (geelkleurig lichaam in eierstok dat overblijft na de eisprong) en onvoldoende progesteronaanmaak. Perioden van langere cycli, soms begeleid door hevig en langdurig bloedverlies wisselen af met perioden waarin het voorafgaande menstruele bloedingpatroon terugkomt.

Langzamerhand, worden er steeds meer cycli gekenmerkt door een oestrogeen afgifte, die onvoldoende is om een voor een eisprong noodzakelijke LH-piek teweeg te brengen in het midden van de cyclus, maar voldoende om het baarmoederslijmvlies te stimuleren tot groei. Afwezigheid van een groei-beperkend effect van progesteron leidt tot een onevenwichtige structuur van het baarmoederslijmvlies, dat gemakkelijk uiteenvalt en aanleiding geeft tot vaginaal bloedverlies variërend van zeer licht bloedverlies tot perioden met zeer hevige bloedingen [5].
Tenslotte hebben als gevolg van het uitblijven van de eisprong, perioden zonder bloedingen de overhand als de menopauze nadert. De menopauze geeft het einde van de menstruele cyclusstoornissen aan. De leeftijd waarop de meeste vrouwen de menopauze bereiken in de Westerse wereld is 51 jaar (spreiding 39-59 jaar); de duur van de perimenopauze (periode rond de menopauze met cyclusveranderingen tot 1 jaar na de laatste menstruatie) is gemiddeld 5 jaar (spreiding 1-9 jaar) [6]. Fig. 3-I laat de percentages van de lengte van de menstruele cyclus zien zoals vastgesteld door Treloar [6].

Fig. 3-I: Percentages van de duur van de menstruele cyclus volgens Treloar [6]; leeftijd (in jaren) op de horizontale as, menstruele cyclus duur (in dagen) op de verticale as (aangeduid zijn P5, P25, P50, P75 en P95. a: jaren na de eerste menstruatie; b: chronologische leeftijd; c: jaren voor de laatste menstruatie. Aangepast volgens Evers JLH, Heineman MJ. Gynaecologie. Een klinische atlas. Utrecht: Bunge, 1989; met vriendelijke toestemming van de uitgever.

Lichamelijke oorzaken voor abnormale bloedingen in de overgangsjaren

In het algemeen doen cyclusafwijkingen zoals polymenorroe, oligomenorroe en amenorroe stoornissen vermoeden in de hormonale regeling, terwijl metrorragie en tussentijdse bloedingen in verband staan met een organische ziekte (plaatselijke aandoening in het genitaalstelsel) of met bloeding-, lichamelijke of hormonale stoornissen (Tabel 3-III).

Tabel 3-III: Ziekte-oorzaken voor vaginaal bloedverlies tijdens de overgangsjaren

Ziekten van de genitaliën

Lichamelijke stoornissen

Goedaardig

bijnierstoornis

inscheuren uitwendige genitaliën

schildklierstoornis

poliep baarmoederhals

leverstoornis

ontsteking baarmoederhals

nierfunctiestoornis

poliep baarmoederslijmvlies

Bloedziekten

overmatige groei baarmoederslijmvlies

ziekte van von Willebrand

vleesboom uit glad spierweefsel baarmoeder

gebrek aan stollingsfactoren II,V,VII,X,XI

aanwezigheid van baarmoederslijmvlies op plaatsen waar dit niet hoort (endometriose)

leukemie

Kwaadaardig 

gebrek aan bloedplaatjes

kanker uitwendige genitaliën / vagina 

Medicatie/ door medisch handelen

kanker baarmoederhals

stollingremmers

kanker baarmoederslijmvlies 

behandeling met geslachtshormoon

Ziekten vroeg in zwangerschap

spiraaltje

windei 

chemotherapie

buitenbaarmoederlijke zwangerschap

medicatie tegen epilepsie

dreigende miskraam

scheiding van afvalstoffen uit bloed d.m.v. kunstnier (hemodialyse)

onvolledige miskraam

 

ziekte van het weefsel dat voor voeding van bevruchte eicel zorgt 

 


Ziektebeelden van de genitaliën

Ziektebeelden van uitwendige genitaliën, vagina en baarmoederhals
Aandoeningen van de uitwendige genitaliën, vagina en baarmoederhals zijn geen weinig voorkomende oorzaken van vaginaal bloedverlies in de overgangsjaren.
Alle aandoeningen die bloedverlies van de uitwendige genitaliën of van de vagina veroorzaken, zouden beschouwd moeten worden als kwaadaardig totdat het tegendeel bewezen is na weefselonderzoek.

De meest gewone goedaardige oorzaak voor een abnormaal bloedingpatroon zijn poliepen van de baarmoederhals; slechts zelden geven baarmoederhalsinfectie (Chlamydia) of abnormale cellen van de baarmoederhals vaginaal bloedverlies. Men moet blijven bedenken, dat zelfs al zijn poliepen ontdekt bij vrouwen met abnormaal bloedverlies, er nog steeds afwijkingen van het baarmoederslijmvlies kunnen zijn als een primaire of aanvullende bron van bloedverlies. De piek van voorkomen van het woekerende kankergezwel van de baarmoederhals (squameuse cel carcinoom) valt samen met de overgangsjaren; het dient daarom in alle gevallen van vaginaal bloedverlies uitgesloten te worden. Onderzoek van de vagina en baarmoederhals, tezamen met een uitstrijkje van de baarmoederhals, is aan te bevelen als een deel van de routineonderzoeken in de evaluatie van abnormale vaginale bloedingen.

Ziektebeelden van de baarmoeder
Vleesbomen van de baarmoeder worden bij ongeveer 30% van alle vrouwen in de overgang gevonden [7]. Vleesbomen in de bindweefsellaag, aangrenzend gelegen aan het baarmoederslijmvlies, zijn in het algemeen de onderliggende oorzaak van abnormaal bloedverlies uit de baarmoeder. Bloedverlies wordt veroorzaakt ofwel direct door onderbreking van het baarmoederslijmvlies ofwel indirect door beïnvloeding van de vaatvoorziening en vandaar dat het baarmoederslijmvlies in staat is om te reageren op hormonale stimulatie. Gesteelde vleesbomen in de bindweefsellaag komen tevoorschijn in de baarmoederholte op een steel en hebben de neiging om gemakkelijk te bloeden, vooral als deze uitpuilen in de baarmoederhals.

De piek van voorkomen van overmatige groei van het baarmoederslijmvlies wordt gezien in de leeftijdgroep van 40-50 jaar en van kanker van het baarmoederslijmvlies in de leeftijdgroep van 50-70 jaar. Een uitgebreide beschouwing van de oorzaak en diagnose valt buiten het terrein van dit overzicht (zie ook Hoofdstuk 20 - Baarmoederslijmvlies controle).

De diagnose van adenomyose (baarmoederslijmvlies op plaatsen in baarmoeder, waar het niet hoort) wordt in het algemeen gesteld als andere ziektebeelden uitgesloten zijn en de arts abnormaal bloedverlies vindt samen met pijn en een gevoelige vergrote baarmoeder. Slechts ongeveer de helft van de adenomyose diagnoses die voor de operatie gesteld zijn, worden door een patholoog bevestigd, een feit dat de problemen benadrukt welke naar boven kunnen komen bij de vaststelling of adenomyose een oorzakelijke factor is of eenvoudig een niet-gerelateerde bevinding [8].

Stoornissen vroeg in de zwangerschap
De vruchtbaarheid neemt snel af bij vrouwen in de overgang, maar als er een zwangerschap optreedt, is het waarschijnlijk dat deze complicaties tot gevolg heeft. Bij de leeftijd van 45 jaar is het voorkomen van een spontane miskraam bijna 50%. Een vrouw met abnormaal bloedverlies en een positieve hCG-test (zwangerschapstest) moet worden beschouwd een abnormale zwangerschap te hebben. Echografie en herhaling van hCG testen kunnen bij verdere evaluatie helpen.

Lichamelijke stoornissen

Abnormaal vaginaal bloedverlies wordt in het algemeen gemeld door vrouwen met een hormonale (schildklier, bijnier, hypofyse) stoornis alsook lever- en nierziekte, maar een verband is niet bewezen [9]. 50% van de vrouwen met een te traag werkende schildklier klagen over hevige menstruele bloedingen. Lever- en nierziekte kunnen het metabolisme of de uitscheiding van geslachtshormonen beïnvloeden. Een afname van geslachtshormoon bindend eiwit leidt tot verhoogde spiegels van vrij estradiol (oestrogeen), hetgeen dan weer overmatige groei van het baarmoederslijmvlies en bloedverlies bevordert.
Ook wordt gedacht dat stoornissen in de bloedstolling het bloedverlies vergroten. Stoornissen van de bloedplaatjes (trombocytopenie) eerder dan stollingstoornissen zijn bij deze gevallen betrokken.

Gevolgen van medisch handelen / medicatie

Vrouwen die geslachtshormonen gebruiken (b.v. de pil (combinatiepreparaten), progestageen alleen schema's) kunnen tussentijds bloedverlies krijgen. Sommige geneesmiddelen (b.v. barbituraten, carbamazepine, fenytoine, rifampicine, dichloralphenazone) kunnen een wisselwerking hebben op de werking en omzetting van geslachtshormonen en aanleiding geven tot bruine afscheiding of tussentijdse bloedingen of beide [10].

Bloedingstoornissen zonder organische oorzaak

Nadat alle organische oorzaken van abnormaal vaginaal bloedverlies uitgesloten zijn, resteertmet een groep patiënten bij wie geen definitieve diagnose kan worden gesteld behalve dat de bloeding 'niet-functioneel' is.
In dit stadium is het belangrijk om een verschil te maken tussen een cyclus met een eisprong en een cyclus zonder eisprong. Het ontbreken van de eisprong, als een uiting van de leeftijd wordt als een belangrijke reden van cyclusverstoring beschouwd bij vrouwen in de overgang. Als gevolg van voortdurende afgifte van oestrogenen door de eierstok in afwezigheid van progesteron - wat het geval is bij een cyclus zonder eisprong - kan het baarmoederslijmvlies overmatig groeien en zwak worden.
De meeste vrouwen in de overgang met hevige menstruele bloedingen, hebben een regelmatige menstruele cyclus met een eisprong; er zijn geen belangrijke verschillen in hormonale bloedspiegels in vergelijking met vrouwen met normale menstruaties [11].
Recente onderzoeken benadrukken dat door verschillende factoren mechanismen plaatselijk in de baarmoeder optreden en dat deze van belang zijn bij de regulering van menstruele bloedingen. Bij menorrhagie (menstrueel bloedverlies boven 80 ml per dag) zijn afwijkingen waargenomen in de systemen van stolselvorming, stollingsafbraak en prostaglandinen (stoffen met vaatverwijdende werking) [12 13].


Klinische beoordeling

Voorgeschiedenis

Kenmerk bloedingspatroon (Tabel 3-1&3-II)

Lichamelijk onderzoek

Baarmoederhals uitstrijkje

Laboratorium onderzoek

Hemoglobine, hematocriet, zwangerschaptest

Vaginale echografie

Geen afwijkingen:
Hormoontherapie aangewezen

Afwijkingen verwacht:

ja: Start hormoontherapie (bij voorkeur laaggedoseerde pil)

nee: Progestageen maandelijks

Ruimte innemend proces in bekken -> Kijkoperatie in buik

Vleesbomen, poliep -> Weefselafname baarmoederslijmvlies, onderzoek baarmoederholte (hysteroscopie)

Fig. 3-2: Evaluatie van vaginaal bloedverlies


Evaluatie van vaginaal bloedverlies bij vrouwen in de overgang is primair gericht op opsporing van afwijkingen, waarbij de diagnose 'niet-functioneel' bloedverlies (bloedverlies zonder organische oorzaak) gewoonlijk gesteld wordt als er geen andere diagnose meer overblijft.

Voorgeschiedenis

Een bijzonder nauwkeurige voorgeschiedenis moet worden afgenomen, beginnend met gewone menstruatie gegevens met zorgvuldige vragen betreffende een onregelmatige menstruele cyclus en veranderingen in het bloedingpatroon, evenals hiermee verbonden klachten zoals pijn bij de menstruatie en pijnlijke coïtus. Overgangsverschijnselen en klachten in verband met bloedarmoede, schildklierziekte of aanleg voor bloedingen zouden onderzocht moeten worden. De voorgeschiedenis zou verder informatie moeten bevatten over de voortplanting, anticonceptie en coïtus.
Een menstruele voorgeschiedenis verkregen met een vooraf ingevulde menstruatiekalender, waarin aangegeven staat het vóórkomen, de duur en de ernst van het vaginaal bloedverlies, is aan te bevelen. Er moet naar begeleidende medicatie gevraagd worden. Factoren die de waarneming en verdraagzaamheid van menstruele stoornissen beïnvloeden, kunnen van groot belang zijn bij het afstemmen van de toekomstige begeleiding op het individu.

Lichamelijk onderzoek

Algemeen lichamelijk onderzoek kan tekenen van bloedarmoede, hoge bloeddruk, gestoorde klierwerking of bewijs voor een onderliggende bloedziekte naar voren brengen. Onderzoek van de buik en het bekken, altijd met inbegrip van een uitstrijkje van de baarmoederhals moet worden uitgevoerd. Het onderzoek moet ook een inwendig onderzoek van de endeldarm opnemen om afwijkingen van de endeldarm, resulterend in bloedverlies anders dan toe te schrijven aan vaginaal bloedverlies uit te sluiten.

Laboratorium onderzoek

Laboratorium onderzoek moet worden uitgevoerd om zwangerschap uit te sluiten en de volgende bepalingen vast te stellen: hemoglobine, hematocriet en andere vereiste bepalingen vanwege de voorgeschiedenis van de patiënt of na lichamelijk onderzoek (b.v. TSH (schildklierhormoon), creatinine en stollingonderzoek).

In beeld brengen van genitaliën

Vaginale echografie is vooral geschikt voor de evaluatie en de diagnosestelling van ruimte innemende processen van de baarmoeder of in het bekken van minder dan 10 cm in diameter en voor beoordeling van het baarmoederslijmvlies [14]. Er is nog steeds discussie over de waarde en betekenis van vaginale echografie meting van de dikte van het baarmoederslijmvlies bij vrouwen in de overgang [15 16].


Praktisch advies over behandeling en begeleiding

Begeleiding van vrouwen met onregelmatige bloedingen

  • Stoppen van de huidige bloeding (bloedarmoede verhelpen, indien aanwezig)
  • Voorkomen van herhaling

Stoppen van huidige bloeding

Om vaginaal bloedverlies in de overgang te stoppen, kunnen twee benaderingen overwogen worden:

(1) Hormonale behandeling
Progestageen tabletten (b.v. norethisteron, 5 mg 2x per dag /gedurende 10 dagen) zou gegeven kunnen worden. Bij vrouwen die geen eisprong hebben, zal de bloeding gewoonlijk minder worden binnen 8-12 uur en stoppen binnen 48 uur. De behandeling moet worden volgehouden voor minimaal 10 dagen om het (overmatig) gegroeide baarmoederslijmvlies om te zetten in baarmoederslijmvlies dat afgestoten wordt.

(2) D&C (dilatatie & curettage)
Als de bloedingproblemen aanhouden na de hormonale behandeling, moet het baarmoederslijmvlies onderzocht worden. Door deze procedure stopt de bloeding in de meeste gevallen.

Voorkomen van herhaling

Stoornissen in de menstruele cyclus in de overgang tengevolge van herkenbare organische ziekte moeten begeleid worden door behandeling van de primaire oorzaak.

Als het mogelijk gaat om een 'niet-functionele' bloedingstoornis, moet men een onderscheid maken tussen patiënten met stoornissen overwegend zonder eisprong en overwegend met eisprong.

Dit is met name van belang in verband met behandeling met de anticonceptiepillen en progestagenen: bloedingstoornissen waarbij geen eisprong optreedt (10-15%) reageren gewoonlijk erg goed op beide behandelingen. In geval van bloedingstoornissen die gepaard gaan met een eisprong (85-90%), zal slechts de helft van de patiënten gunstig reageren op hormonale behandeling.

De keuze van het geneesmiddel wordt hoofdzakelijk bepaald door:
- de noodzaak voor oestrogeenbehandeling
- de noodzaak voor anticonceptie
- de invloed van bijwerkingen op de patiënt
- de werkelijke kosten van de behandeling

Vrouwen rond de menopauze kunnen behoefte hebben aan hormonale behandeling voor een aantal jaren om de terugkeer van 'niet-functioneel' bloedverlies te voorkomen, maar ook om de voldoende oestrogeen bloedspiegels te houden voor de behandeling of ter voorkoming van (of beiden) van andere overgangsklachten (opvliegers, vaginale droogheid) en van versneld botverlies [17] en atherosclerose (vernauwing van bloedvaten) [18].

Hormonale behandeling

Anticonceptiepil (OAC)

Gebruik van de anticonceptiepil leidt tot (1) een regelmatig bloedingspatroon, (2) een aanzienlijke vermindering van het vaginaal bloedverlies (meer dan 50%) en voldoende anticonceptie. OACs worden beschouwd als eerste keus bij menstruele cyclusstoornissen in de overgang.

Langdurig OAC gebruik
Zelfs bij het laagst gedoseerde ethinylestradiol schema (20 µg EE) behouden OACs voldoende oestrogeen bloedspiegels om de korte en lange termijn gevolgen van oestrogeentekort te voorkomen [19].

Anticonceptiepillen met veel progestagene werking kunnen gunstig zijn bij vrouwen met vaginale bloedingstoornissen als gevolg van de aanwezigheid van baarmoederslijmvlies op plaatsen binnen en buiten de baarmoeder, waar het niet hoort (adenomyose of endometriose).

Langdurig OAC gebruik kan afgeraden worden voor vrouwen boven de veertig met andere risicofactoren voor hartvaatziekte (roken, suikerziekte, hoge bloeddruk, hoog vetgehalte in het bloed) of bij wie geslachtshormoon gebruik gerelateerd kan zijn aan een verhoogd risico op stolsels (trombose) [20].

Bijwerkingen
De meest gebruikelijke bijwerking van OACs zijn gewichttoename, buikpijn, (zeer) licht bloedverlies en gevoelige borsten. De meeste van deze bijwerkingen verdwijnen binnen de eerste drie maanden van behandeling.

Stoppen met OACs
Het is niet eenvoudig om vast te stellen op welk punt OAC gebruik veilig kan worden gestopt of vervangen door hormoonbehandeling voor vrouwen na de overgang (HRT).
Tijdens OAC gebruik is het onmogelijk om de menopauze te bevestigen - en vandaar het begin van de postmenopauze (één jaar na de menopauze). De leeftijd waarop de menopauze meestal optreedt (51 jaar, spreiding 39-59 [6] is ongeschikt als richtlijn voor het stoppen met pilgebruik.
Als vrouwen een volledige bescherming tegen zwangerschap wensen, zou het OAC gebruik moeten worden volgehouden tot tenminste de leeftijd van 56 jaar (de leeftijd van de oudste zwangere vrouw ooit gemeld; Guinness Book of Records). Er kan worden beredeneerd om OAC gebruik te stoppen en het te vervangen, als het geschikt is, door hormoontherapie bedoeld voor vrouwen na de overgang, wanneer de patiënt begint met opvliegers in de pilvrije week. Meer onderzoek gericht op de voorspellende waarde van de FSH dalspiegels in het bloed als een teken voor vruchtbaarheid en op FSH bloedspiegels tijdens anticonceptie gebruik in de overgang zijn nodig.
 

Progestagenen

Progestagenen zijn de meest voorgeschreven geneesmiddelen voor de behandeling van vaginale bloedingstoornissen tijdens de overgang.

Progestagenen geven veranderingen in het scheikundige proces en de structuur van het door oestrogeen bewerkte baarmoederslijmvlies. Als gevolg daarvan ondergaat het baarmoederslijmvlies veranderingen voor afstoting. De omvang van verandering hangt af van de keus van het progestageen, de duur van de blootstelling en de dosering [21].
Minimaal werkzame dagelijkse doseringen van bepaalde soorten progestagenen zijn thans vastgesteld uitgedrukt in baarmoederslijmvlies bescherming (Zie Tabel 15-II).

Behandeling van vrouwen in de overgang met regelmatige cycli met een eisprong en vaginale bloedingstoornissen door gebruik van progestageen vervangende therapie lijkt onlogisch en de klinische werking is niet aangetoond [22]. Hoewel er beperkte ondersteunende gegevens zijn, lijken vrouwen in de overgang die geen eisprong hebben het meeste baat te hebben van cyclische progestageen therapie.

Progestagenen kunnen grofweg worden gebruikt in vier verschillende schema's:

 

Schema

Doel

Toedieningsweg

Dag 16-25

ondersteuning werking eierstok na de eisprong

via de mond

Dag  5-25 

tegengaan van groei baarmoederslijmvlies

via de mond

Continu

onderdrukken baarmoederslijmvlies

via de mond, in de baarmoeder, in de spier, via de huid

OAC

gecombineerde anticonceptiepil

via de mond


Behandeling moet worden volgehouden voor tenminste 4 cycli om het baarmoederslijmvlies in orde te maken. De aantallen voor herhaling na het stoppen van behandeling zijn hoog (3 maanden na stoppen 25%).

Met een schema van continu progestageen zullen de meeste vrouwen bloedingvrij worden, maar het belangrijkste nadeel van dit schema is het optreden van (zeer) licht bloedverlies en perioden van onvoorspelbaar tussentijdse bloedverlies.

Bijwerkingen
Het voorkomen en de ernst van bijwerkingen hangen af van het soort progestageen dat voorgeschreven is, de toedieningweg en de dosering.

Toekomstige ontwikkelingen
Spiraaltjes met progesteronafgifte (IUD's) zijn waarschijnlijk een waardevol en veelbelovend alternatief voor langdurige behandeling van bloedingen uit de baarmoeder, aangezien hiervan gemeld is dat deze zeer succesvol zijn in het beheersen van langdurig en hevig bloedverlies. Stofwisseling- en algemene bijwerkingen worden beperkt omdat alleen een relatief kleine hoeveelheid van het progestageen opgenomen wordt in het lichaam [23].

Niet-hormonale behandeling van 'niet-functionele' cyclusstoornissen in de overgang

Prostaglandine synthetase remmers (PGSR's)

Prostaglandine synthetase remmers zijn ontstekingremmende pijnstillers die de aanmaak van prostaglandinen tegengaan.
De werking van PGSR's met betrekking tot de afname van vaginaal bloedverlies is bevestigd in vele onderzoeken. PGSR's moeten alleen tijdens de menstruatie worden ingenomen; als een bijkomend voordeel zal het gebruik van PGSR's leiden tot een vermindering van pijn tijdens de menstruatie.
Eenderde van de patiënten met hevig vaginaal bloedverlies en een cyclus zonder eisprong zal baat hebben van PGSR's met een 25-35% afname van bloedverlies, maar een in verhouding grotere afname wordt gezien bij patiënten met overmatig bloedverlies.

Vrouwen met vleesbomen reageren over het algemeen niet erg goed op PGSR's.

Er zijn talrijke middelen verkrijgbaar, niet één is beter dan de ander.

Gemelde bijwerkingen van PGSR's zijn hoofdpijn, buikpijn en misselijkheid.

Geneesmiddelen
mefenaminezuur 500 mg driemaal daags
naproxen  500 mg tweemaal of driemaal daags
ibuprofen  400 mg driemaal daags
diclofenac  50 mg driemaal daags

Anti-stolling middelen
Ondanks de onzekerheid betreffende de rol van stollingvorming en stolselafbraak bij patiënten met hevig vaginaal bloedverlies, is een sterke stijging van de stolselafbrekende werking aangetoond in het menstruatievocht van patiënten met teveel bloedverlies. Verder is het aangetoond dat het baarmoederslijmvlies van patiënten met teveel bloedverlies een veel grotere hoeveelheid van weefsel plasminogeen activator bevat aan het einde van de cyclus (fase voor de menstruatie) dan het baarmoederslijmvlies van normaal menstruerende vrouwen. Het activeren van plasminogeen in plasmine heeft plaats op het fibrine deel waar plasmine het fibrine afbreekt in fibrine afbraakproducten (stolselafbraak). Een verhoogde stolselafbrekende werking kan een belangrijke rol spelen in het proces van overmatige menstruele bloedingen.

Tranexaminezuur voorkomt de activering van plasminogeen en wordt toegepast bij de behandeling van een breed scala van zowel bloeding- als niet-bloedingstoornissen. Het vermindert menstrueel bloedverlies bij teveel bloedverlies (menorragie) met 50% en is vooral nuttig bij patiënten die geen oestrogenen mogen gebruiken, voor degenen met de ziekte van von Willebrand en in geval van teveel bloedverlies gerelateerd aan het gebruik van het spiraaltje. Bijwerkingen zijn licht en afhankelijk van dosering.

Geneesmiddel
tranexaminezuur 1-1.5 g driemaal daags

Danazol
Danazol heeft waarschijnlijk een effect op de groei van het baarmoederslijmvlies als reactie op de circulerende hormonen in het bloed. Het remt de werking van het enzym sulfatase, waardoor het de omzetting van oestronsulfaat in het sterker werkende oestradiol vermindert; verder beïnvloedt het direct de receptoren voor oestradiol en progesteron van de spierlaag van de baarmoeder en het baarmoederslijmvlies. Een afname van meer dan 75% van het vaginale bloedverlies werd gezien bij patiënten die behandeld zijn met Danazol (met de lage dosering van 200 mg). Het voorkomen van bijwerkingen (gewichtstoename, uitslag, misselijkheid, opgeblazen gevoel en spierkrampen) lijkt dosis-afhankelijk te zijn. Danazol werkt niet anticonceptief en kan mogelijk leiden tot aangeboren afwijkingen, waardoor de juiste anticonceptieve maatregelen nodig zijn.

Geneesmiddel
danazol 200 mg per dag

GnRH analoga
GnRH analoga bieden een nieuw benadering voor de behandeling van teveel bloedverlies. Deze verminderen de afgifte van FSH/LH uit het hersenaanhangsel (hypofyse), met vervolgens onderdrukking van de hormoonaanmaak van de eierstokken en de eruit voortvloeiende toestand van onvoldoende functie van de geslachtsklieren (hypogonadotrofisch hypogonadisme). Het wegblijven van de bloedingen is het gevolg na de eerste maand behandeling. Bijwerkingen van de overgang zoals opvliegers, geïrriteerdheid en pijnlijke coïtus zijn gebruikelijk; vermindering van de hoeveelheid bot treedt waarschijnlijk op als de vrouwen langer dan enkele maanden behandeld zijn. Een langer aanhoudend effect wordt alleen verwacht in de groep vrouwen rond de menopauze die reeds een verminderde eierstokfunctie hebben. Of toegediend via een neusspray of als een inplant onder de huid, GnRH analoga houden 'niet-functionele' bloedingen onder controle, maar de duur van de toediening is beperkt vanwege het gerelateerde risico van botontkalking, de subjectieve bijwerkingen van oestrogeengebrek en het feit dat GnRH analoga een erg dure behandelingswijze voor teveel bloedverlies blijven. Toevoeging van oestrogeen behandeling kan de meeste van deze problemen voorkomen en mogelijk lange termijn behandeling toelaten.  

Chirurgische behandeling van vaginale bloedingstoornissen

Als het vaginale bloedverlies hardnekkig is tegen medische behandeling, kunnen een reeks operatieve benaderingen waardevol zijn:

Dilatatie en curettage (D&C, oprekken en schoonmaken van baarmoeder)

D&C moet worden beschouwd als een diagnostische procedure (vooral om kwaadaardige ziekte uit te sluiten), maar in geval van poliepen of acute bloedingen, kan het soms een genezende waarde hebben.

Hoewel bloedverlies kan worden verminderd in de eerste cyclus na de operatie, zal dit gewoonlijk teruggekeerd zijn tot op het niveau van voor de operatie na 2-3 maanden [24].

Curettage en geneesmiddelen waardoor de baarmoeder samentrekt, laten niet duidelijk de vaginale bloedingen afnemen. Een curettage wordt voornamelijk uitgevoerd voor diagnostische doeleinden en geneesmiddelen waardoor de baarmoeder samentrekt, hoewel veel gebruikt, zijn van geen waarde voor het verminderen van de ernst van het bloedverlies [24].

Endometrium ablatie (verwijdering baarmoederslijmvlies)

Tot voor kort was het verwijderen van de baarmoeder de enige beschikbare operatieve behandeling, maar de ontwikkeling van diagnostische en operatieve procedures voor het kijken met een instrument in de lichaamsholten heeft de mogelijkheden vergroot. Aangezien de afkomst van het menstrueel bloedverlies van het baarmoederslijmvlies is, zou vernietiging van het baarmoederslijmvlies ofwel het menstruele vloeien verminderen of uitschakelen. Endometrium ablatie is de laatste ontwikkeling op dit gebied.
Vier methoden (door de baarmoederhals) voor endometrium ablatie zijn in gebruik: uitsnijden van het baarmoederslijmvlies, vernietigen van het weefsel met elektrische stroom, laser behandeling en radiofrequentie-opgewekte warmte ablatie.
Deze procedures kunnen waardevolle alternatieven worden in plaats van het operatief verwijderen van de baarmoeder in geselecteerde klinische gevallen. Succes percentages benaderen de 85%, maar lange termijn resultaten zijn nog niet beschikbaar [25].

Hysterectomie

Deze procedure is een definitieve en zeer effectieve vorm van operatieve behandeling met een relatief laag sterftecijfer van ongeveer 6 op 10.000 [26], maar een aanzienlijk ziektecijfer na de operatie [27]. Een vroeg optreden van overgangsklachten is gemeld bij vrouwen waarbij de baarmoeder verwijderd is [28]. Aan de andere kant is het na het operatief verwijderen van de baarmoeder niet nodig om een progestageen aan oestrogeen therapie toe te voegen.

Conclusie

De variatie in de menstruele cyclus bij vrouwen rond de menopauze is een deel van de normale fysiologie van de overgangsperiode naar de onvruchtbare jaren. Tijdens de periode rond de menopauze is er ook een overgangsperiode van voldoende oestrogeen bloedspiegels naar oestrogeentekort. Vaginale bloedingen zijn het keurmerk van de menstruele cyclus; deze kunnen echter ook het resultaat zijn van plaatselijke genitale of algemene ziekteverschijnselen. Het zou een kwestie van prioriteiten moeten zijn om er zeker van te zijn dat er geen ernstige ziekte aanwezig is, als een vrouw rond de menopauze klaagt over veranderingen in het bloedingpatroon. Daarna zou de behandeling gericht moeten zijn op het voorkomen van de cyclusstoornis, waarbij de behoefte aan oestrogeen behandeling in acht genomen wordt.
Er bestaan een aantal rationele therapieën voor de behandeling van cyclusstoornissen rond de menopauze. Aangezien geen enkel schema voor iedereen geschikt is, moet de begeleiding per individu bekeken worden.

 Literatuur

 1. Oldenhave A, Netelenbos C. Pathogenesis of climacteric complaints: ready for the change? Lancet 1994;343:649-53.
 2. Sandler B, Kase NG. Normal and abnormal menstruation. In: Kase NG, Weingold AB, Gershenson DM, editors. Principles and practice of clinical gynecology. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 1990.
 3. Velde ER te. Disappearing ovarian follicles and reproductive ageing. Lancet 1993;341:1125-6.
 4. Lee SJ, Lenton EA, Sexton L, Cooke ID. The effect of age on the cyclical patterns of plasma LH, FSH, oestradiol and progesterone in women with regular menstrual cycles. Hum Reprod 1988;3:851-5.
 5. Rosenwaks Z, Wentz AC, Jones GS et al. Endometrial pathology and estrogens. Obstet Gynecol 1979;53:403-10.
 6. Treloar AE. Menstrual cyclicity and the premenopause. Maturitas 1981;3:249-64.
 7. Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology and management. Fertil Steril 1981;36:433-45.
 8. Kilkku P, Erkkola R, Gronroos M. Non-specificity of symptoms related to adenomyosis. A prospective comparative survey. Acta Obstet Gynecol Scand 1984;63:229-31.
 9. Cowan BD, Morrison JC. Management of abnormal genital bleeding in girls and women. New Engl J Med 1991;324:1710-5.
10. Seingold KA, Cefalu W, Pardridge W et al. Enhanced hepatic extraction of estrogens used for replacement therapy. J Clin Endocrinol Metab 1986;2:761-6.
11. Haynes PJ, Anderson ABM, Turnbull AC. Patterns of menstrual blood loss in menorrhagia. Res Clin Forums 1979;1:73-8.
12. Christiaens GCML, Sixma JJ, Haspels AA. Morphology of haemostasis in menstrual endometrium. Br J Obstet Gynaecol 1980;87:425-39.
13. Smith SK. Prostaglandins and growth factors in the endometrium. Bailliere's Clin Obstet Gynaecol 1989;3:249-70.
14. Timor-Tritsch IE. Is office use of vaginal ultrasonography feasible? Am J Obstet Gynecol 1990;162:983-5.
15. Loutradis D, Antsaklis A, Creatsas G et al. The validity of gynecological ultrasonography. Gynecol Obstet Invest 1990;29:47-50.
16. Stovall TG, Solomon SK, Ling FW. Endometrial sampling prior to hysterectomy. Obstet Gynecol 1989;73:405-9.
17. Naessén T, Persson I, Ljunghall S, Bergström R. Women with climacteric symptoms: a target group for prevention of rapid bone loss and osteoporosis. Osteoporosis Int 1992; 2:225-31.
18. Grady D, Rubin SM, Petitti DB et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med 1992; 117:1016-37.
19. Williams SR,Frenchek B, Speroff T, Speroff L. A study of combined continuous ethinyl estradiol and norethindrone acetate for postmenopausal hormone replacement. Am J Obstet Gynecol 1990;162:438-46.
20. Goebelsmann U, Mashchak CA, Mishell DR Jr. Comparison of hepatic impact of oral and vaginal administration of ethinyl estradiol. Am J Obstet Gynecol 1985;151:868-77.
21. Whitehead MI, Townsend PT, Pryse-Davies J et al. Effects of estrogens and progestins on the biochemistry and morphology of the postmenopausal endometrium. New Engl J Med 1981;305:1599-605.
22. Cameron IT, Leask R, Kelly RW et al. The effects of danazol, mefenamic acid, norethisterone and a progesterone-impregnated coil on endometrial prostaglandin concentrations in women with menorrhagia. Prostaglandins 1987;34:99-110.
23. Milsom I, Andersson K, Andersch B, Rybo G. A comparison of flurbiprofen, tranexamic acid and a levonorgestrel-releasing intrauterine contraceptive device in the treatment of idiopathic menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1991;164:879-83.
24. Nilsson L, Rybo G. Treatment of menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1971;110:713-20.
25. Magos AL, Baumann R, Lockwood GM, Turnbull AC. Experience with the first 250 endometrial resections for menorrhagia. Lancet 1991; 337:1074-8.
26. Wingo PA, Huezo CM, Rubin GL et al. The mortality risk associated with hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1985;152:803-8.
27. Dicker RC, Greenspan JR, Strauss LT et al. Complications of abdominal and vaginal hysterectomy among women of reproductive age in the United States. Am J Obstet Gynecol 1982;144:841-8.
28. Oldenhave A, Jaszmann LJB, Everaerd WTAM, Haspels AA. Hysterectomized women with ovarian conservation report more severe climacteric complaints than do normal climacteric women of similar age. Am J Obstet Gynecol 1993;168:765-71.

Practical HRT (editie 1996 en bewerkt in 2002) biedt nuttige informatie voor vrouwen in de overgang. Meer informatie over cyclusstoornissen in de overgang is te vinden op www.overgang.net.