Praktijkvoering: Papier of electronica?

Auteur: Dr. J.W van der Slikke

Toen Alexander Bell met een experiment had aangetoond, dat het inderdaad mogelijk was op grote afstand elkaars stem te horen zou hij vermetel gezegd hebben dat aan het eind van deze eeuw er in elke grote stad in Amerika wel een telefoontoestel zou zijn.  

Dat hij de impact van zijn uitvinding onderschatte is duidelijk. Op een zelfde manier realiseren wij ons nog nauwelijks de invloed die elektronica op ons leven en dus ook op de praktijkvoering gaat hebben. 

Toen de commissie informatie van de NVOG in 1992 een enquête hield onder haar leden om zich verder te informeren over de wat toen heette "automatiseringsgraad" van de collegae antwoordden enigen met nauwelijks verhulde trots, dat zij in het bezit waren van een machine met een 486-processor (in plaats van de toen nog gangbare 286). Door een enkele praktijk werden de LVR gegevens op een floppy disk aan de SIG aangeleverd! Anderzijds bestond nog de dédain van collegae die vonden dat ze aan al dat moderne "computergehobby" niet mee hoefden te doen.

Op de bijeenkomst van de ISCOG (International Society of Computers in Obstetrics & Gynecology), oktober 1998 in Fort Lauderdale, werd gesteld dat die collega, die tegen het eind van deze eeuw nog geen gebruik maakt van Internet helaas als 'illiterate' beschouwd moet worden.

Huidige stand van zaken. 

De meest recente enquête van de Commissie Informatie van de NVOG laat een geheel ander beeld zien: om te beginnen levert elke kliniek de LVR-gegevens aan in digitale vorm, op z'n minst op diskette. Ook wordt voor de praktijkadministratie (d.w.z. de financiële administratie) gebruik gemaakt van computers, al dan niet in een netwerk. Desgevraagd wordt menigmaal gesteld, dat het haast ondenkbaar is, dat vijf à tien jaar geleden de administratie nog zonder computer werd gevoerd, inclusief het verzenden van de nota's. We zijn al haast vergeten, dat de kwaliteit van de administratie zo toenam, dat het inkomen met 10 tot 20% steeg. Inmiddels zijn de kaartenbakken verdwenen van het secretariaat van de gynaecologische maatschap.

Op de polikliniek echter zijn zij nog alom in gebruik in de vorm van rekken met dossiers. Wijst men hier op voordelen, naar analogie van de financiële administratie, dan stuit men nog op veel weerstand en onbegrip. 

Inmiddels wordt een aantal zaken steeds duidelijker: 

1.  Het gebruik van elektronische hulpmiddelen en informatietechnologie zal leiden tot        aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van medisch handelen.

2.  De komende jaren zal Internet een steeds grotere rol gaan spelen. Dit zal leiden tot versnelde verspreiding van wetenschappelijke ontdekkingen en theorieën, maar ook tot democratisering van medische kennis.

3.  Alle computerprogramma's zullen er op het scherm steeds meer uit gaan zien als een webbrowser: deze browser wordt DE interface van de komende jaren. Alle softwareprogramma's zullen zich hiernaar voegen. Er zal in toenemende mate van generieke programmatuur gebruik gemaakt gaan worden.

4.  Niet alleen in de spreekkamer (elektronisch dossier, ordercommunicatie, patiëntenvoorlichting) maar ook in functieruimte (echo, kolposcopie), OK (anesthesieapparatuur, robots) en verloskamer (CTG, pulse-oximetrie) zal de gynaecoloog ondersteund worden door informatietechnologie. 

Spreekkamer en functieruimte 

De grote verandering die de ziekenhuisautomatisering heden ten dage meemaakt werd door Van Bemmel omschreven als "kanteling van (de ziekenhuis-) informatiesystemen". Hiermee wordt bedoeld, dat er een principiële verandering optreedt: was het ziekenhuis informatiesysteem (ZIS) tot voor kort primair gericht op de logistiek en vooral de financiële kant hiervan; in de nieuwe optiek komt de patiënt centraal te staan en daarmee het primaire proces: de patiëntenzorg. Het lijkt evident dat de behandelaar onmogelijk aan de zijlijn kan blijven staan.

In Nederlands is een beperkt aantal ZIS'sen op de markt, waarvan HISCOM (inmiddels Baan, voorheen BAZIS) nu nog de grootste is. Alle academische ziekenhuizen in Nederland maken hiervan nog gebruik al lijkt ten tijde van het schrijven van dit overzicht Leiden (waar Ab Bakker nota bene startte met zijn ZIS) zich als eerste uit deze groep te gaan losmaken. Andere spelers in het veld zijn onder meer SAP (Care for Care), SIAC en SMS. Kenmerkend is de trend naar zogenaamde 'open architectuur'. Was het tot enige jaren nog zo, dat de keus van een ZIS vrijwel alle informatieprocessen omvatte, nu is het niet meer ongebruikelijk een aantal modules van één leverancier te combineren met applicaties van de ander. 

Alle systemen kunnen nu al in enige vorm laboratoriumuitslagen op het scherm laten zien. Vaak wordt een dergelijke module reeds hoopvol een "elektronisch patiëntendossier" genoemd, terwijl het er slechts een minimaal onderdeel van is. De begrippen EMD (Elektronisch Medisch Dossier) of EPD (Elektronisch Patiënten Doossier)  zijn overigens inmiddels zo multi-interpretabel, dat het zinniger is te spreken van ondersteuning van de praktijkvoering door informatietechnologie. 

Elektronisch Obstetrische Record Systemen en -modules

In ons taal- en vakgebied is het beste voorbeeld van een dergelijke applicatie de 'elektronische zwangerschapskaart'  ORFEUS. Dit acroniem betekent Obstetrisch Registratie-, Feedback- En Uitwisseling Systeem. Dit systeem is als enige in zijn soort geschikt voor gebruik zowel in eerste als tweede lijn. In een onafhankelijke beoordeling in opdracht van de KNOV kwam dit programma veruit als favoriet uit de bus. Het is gericht op beslissingsondersteuning (alerts en reminders, alsmede ingebouwde protocollen) en op uitwisseling van gegevens van eerste naar tweede lijn en vice versa. Het wordt inmiddels gebruikt door bijna 50 verloskundigen en in enkele tweedelijns-praktijken. Binnen enige Verloskundige Samenwerkingsverbanden wordt de communicatie-on-line uitgetest.  

Voor meer specifieke obstetrische deelactiviteiten kan ook gebruik worden gemaakt van andere systemen, zoals u die dit en vorige jaren reeds heeft kunnen bewonderen in de aan de Doelencongressen verbonden exposities.  

CTG's

BMA (Bureau Medische Automatisering) heeft reeds een aantal jaren het "MOSOS" systeem op de markt. Dit dient voor de verwerking en archivering van CTG's. Dit systeem is populair door de wijze waarop het ons van de grote enveloppen met papier in de klinische dossiers bevrijdt, maar is mede succesvol door afspraken met Hewlett Packard voor de Nederlandse markt. Er bestaan ook soortgelijke, maar minder mooie, systemen van HP zelf, evenals van de concurrenten Corometrics en Sonicaid. Hoewel door BMA naar uitbreiding wordt gestreefd tot een volledig praktijksysteem verloskunde (o.a. ook met echo) en gynaecologie, blijkt de kernactiviteit, het opslaan van CTG's toch de belangrijkste troef van het systeem.  

Ultrasound

Voor het opslaan van echo's en de verslaggeving hiervan steekt de Fetal Database, op de markt gebracht door Viewpoint met kop en schouders boven de andere uit. Met name in obstetrische echografie zeer geschikt, juist ook voor de derde lijn. Geïntegreerd hiermee onder andere rekenmodules voor de kansberekening op het syndroom van Down, afhankelijk van leeftijd en mate van nuchal translucency.

Ook de programmeurs van dit bedrijf breiden hun activiteiten uit. Met deze software kunnen in feite alle soorten digitale beelden worden opgeslagen. Er is reeds een kolposcopie-module, terwijl gewerkt wordt aan hysteroscopische en laparoscopische beeldverwerking en -opslag.  

Zoals na een wereldkampioenschap voetbal journalisten een ideaal elftal samenstellen, zou voor mij integratie van deze drie systemen (ORFEUS voor de prenatale zorg t/m de LVR, Fetal Database voor de echoregistratie en MOSOS voor de CTG-module) tot een ideaal obstetrisch softwarepakket kunnen leiden, met HL7-koppeling naar alle in Nederland en Vlaanderen bestaande ZIS-sen, bruikbaar in eerste, tweede en derde lijn.  

Gynaecologie  

Niet alleen gynaecologische echo's maar ook beelden van kolposcopieën kunnen worden opgeslagen op elektronische wijze. Hierbij komt een ander voordeel om de hoek kijken: geautomatiseerde patroonherkenning door bijvoorbeeld neurale netwerken zouden mogelijk een beter onderscheid kunnen maken tussen de verschillende gradaties van dysplasie en/of maligniteit dan het oog van de geoefende kolposcopist! 

Zoals boven reeds beschreven, wordt alom gewerkt aan modules voor een elektronisch dossier gynaecologie. Ook de landelijke gynaecologie registratie (LGR) ligt in het verschiet. De commissie Informatie van de NVOG publiceerde in 1998 een LGR-codelijst alsmede de voor landelijke registratie minimale dataset. Gekozen werd voor episodegericht registreren. Deze systematiek wordt in toenemende mate gekozen in de zorgregistratie, reeds langere tijd al in de huisartsengeneeskunde, maar ook landelijk in de LAZR (Landelijke Ambulante Zorg Registratie van de Nederlandse ziekenhuizen samen met de SIG). Soms hebben episodes een andere naam zoals bijvoorbeeld "zorgpad". Gemeenschappelijk is steeds, dat de patiënt centraal staat en vervolgd kan worden door de zorgmuren heen. 

Wanneer een beroepsvereniging een systematiek heeft vastgesteld, is te verwachten, dat bouwers van al dan niet commerciële software met deze structuren rekening zullen houden. Dit zal des te meer voor de hand liggen, wanneer aansluiting werd gezocht bij nationale en Europese afspraken en standaarden. Ook voor wat betreft de gynaecologie wordt door de commissie gepleit voor registratie op de werkplek, hoewel er begrip voor bestaat, dat dit op dit moment nog lang niet overal technisch mogelijk is. 

Voordelen van real time registratie.  

Bij het benoemen van de voordelen van de nieuwe t.o.v. de oude situatie moeten we twee stappen maken:

1.  Vergelijking van papieren met elektronische dossiers. (Elektronische altijd en op meerdere plaatsen beschikbaar, veel minder opslagruimte, grote besparing personeel.)

(Deze stap is inmiddels voor haast iedereen duidelijk) 

2.  De vergelijking tussen achteraf en real-time of "concurrent" registreren.  

Tot voor kort werden gegevens betreffende een zwangerschap en baring achteraf ingevoerd in een locaal LVR-pakket. Gebleken is, dat invoer achteraf kwalitatief slechter wordt naarmate de tijd, verstreken tussen partus en invoer, groter is. Als dan ook nog de gegevens worden ingevoerd door iemand die niet bij die partus betrokken was (secretaresse of co-assistent), kan dit nog verdergaande verschillen tussen realiteit en database tot gevolg hebben.  

Gegevens worden naar de SIG gezonden en verwerkt in een jaarverslag, dat rond maart-april van het daaropvolgende jaar verschijnt. Helaas is de output van de SIG op papier, in een vastgesteld landelijk formaat. Feitelijk zou aan de praktijk een diskette met jaarverslag in digitale vorm ter beschikking moeten worden gesteld, zodat men eigen gegevens verder kan bewerken.

Het zal duidelijk zijn dat de huidige overzichten mogelijk een trend op lange termijn weergeven, maar dat ze niet geschikt zijn om de dagelijkse obstetrische praktijkvoering te ondersteunen.  

Realtime systemen kunnen juist wel ondersteunend zijn in de dagelijkse praktijk. Hier kunnen korte termijn kwaliteitscirkels worden opgezet, waardoor beleid kan worden bijgestuurd. Feitelijk vindt dan een continue bijsturing en kwaliteitsverbetering plaats.

Voor een illustratie van mogelijkheden van van real-time registratie blijven we nog even in de verloskunde.

Welke collega is het nooit overkomen, dat hij een 38-jarige vrouw voor jonger aanzag en achteraf bedacht dat hij haar op de mogelijkheid van antenatale diagnostiek had moeten wijzen?

Bij het afsluiten van het eerste consult kan nu echter meteen een waarschuwing op het scherm worden weergegeven. Tevens wordt verwezen naar een protocol (als pop-up scherm), waar de risico's op een foetus met een chromosomale afwijking grafisch worden weergegeven als functie van de leeftijd van de vrouw. Deze grafiek of tekst kan meteen worden afgedrukt, in de vorm zoals u die zelf bepaalt. Een exemplaar hiervan kan aan de zwangere worden meegegeven als voorlichting of om thuis na te lezen. Uiteindelijk wordt deze handeling automatisch opgeslagen, zodat later altijd duidelijk is dat u de patiënte voorlichting hieromtrent heeft gegeven. Dit kan om juridische redenen van belang zijn. Door een systeem interactief te maken (de vrouw maakt zelf keuzes) kan voorts een schat aan gegevens worden verzameld, die voor beleid in dezen van belang kunnen zijn.

Een goed real-time systeem herinnert u op tijd aan de activiteiten die verricht dienen te worden bij Rhesusnegatieve vrouwen,  bij GBS-dragerschap, hypertensie (grens door u zelf te definiëren) en dergelijke. 

Eerder werd gesteld dat de webbrowser het uiterlijk van softwaremodellen bepaalt: u klikt in uw systeem de hyperlinks aan, die leiden naar laboratoriumuitslagen. De browser geeft hiermee opdracht dat via een communicatieserver of zgn. "intermediate layer" de gegevens uit hun respectievelijke bestanden worden weergegeven. De feitelijke data komen dus uit het bestand van het laboratorium en zijn dus altijd up to date. Waar de gegevens feitelijk aanwezig zijn wordt steeds minder van belang. Gesproken wordt wel van een virtueel dossier.  

Andere mogelijkheden Intranet/Internet.  

Via de webbrowser heeft u (binnenkort) toegang tot het ziekenhuis-Intranet. Hiermee kunt u dagelijks nieuws bekijken of een knipselkrant, maar ook de bibliotheekcatalogus raadplegen, een telefoonnummer opzoeken, het menu van het restaurant bestuderen. Tenslotte, meer inhoudelijk, protocollen en klinische richtlijnen inzien.

In ziekenhuis 'de Heel' in Zaandam is een systeem van patiëntenvoorlichting ontwikkeld waarbij de basisdocumenten op de server beschikbaar zijn. Deze zijn via het  Intranet, hier "Heel Wide Web" geheten, direct in de spreekkamer, aan patiënt te demonstreren. Ook kan de patiënt de gegevens zelf raadplegen d.m.v met een touch-screen monitor. Voordeel is, dat de tekst zeer gemakkelijk is aan te passen: dit behoeft maar op één plaats te gebeuren. Bovendien maakt het grote stapels folders op de spreekkamers (waarvan een deel moet worden weggegooid bij elke nieuwe revisie) overbodig. Een ander voordeel van het gebruik van Intranet voor voorlichting is de mogelijkheid allerlei audiovisuele technieken toe te passen. Filmpjes kunnen bekeken worden. In het systeem zijn onder andere opgenomen de video's van de Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie betreffende de algehele en regionale analgesie.  

Maar ook buiten het Intranet valt veel te halen: voor patiënten kunnen we voorlichtingsfolders van NVOG-net (http://www.nvog.nl) ophalen en afdrukken. De specialist zelf heeft te allen tijde toegang tot de internationale literatuur via Medline en/of Embase, maar men kan ook voor een praktische vraagstelling de actuele Cochrane library  op het World Wide Web raadplegen.  

Intussen wordt via E-mail een digitaal opgeslagen echofilmpje naar een collega verzonden voor een second opinion. Met name in de verloskunde bestaat reeds ruime ervaring met deze vorm van teleconsultatie.  

Operatiekamer 

De mate, waarin informatietechnologie z'n invloed op het operatiecomplex zal doen gelden is moeilijk te overschatten.

De logistiek, beschikbaarheid van personeel en middelen kunnen uiteraard uitstekend met software gemanaged worden. Maar zeker ook het medisch handelen  zelf.

Onze collegae anesthesisten hebben reeds ruime ervaring met computers en zijn inmiddels overtuigd, dat gecomputeriseerde dosering van diverse medicatie zeer veilig, effectief en efficiënt is: de injectiespuit met ingebouwde chip heeft z'n intrede gedaan. (Technisch is het al goed mogelijk op een dergelijke manier, met aan de intra-uteriene druklijn van het CTG-apparaat gekoppelde infusiepomp een chemische inleiding optimaal te doseren.)  

Maar aan de "snijderskant"?  

Om te beginnen gaat de opleiding in de chirurgie sterk veranderen. Anatomie kan voortreffelijk worden onderwezen met virtuele preparaten. Evaluaties van gecomputeriseerde onderwijsprogramma's laten vaak significant hogere scores zien, dan klassieke onderwijsmodellen. 

Wat betreft de ingrepen zelf gaan de laparoscopie en hysteroscopie voorop. Steeds ingenieuzere fantomen worden op de markt gebracht, waarbij de leerling-operateur o.a. sensorhandschoenen aankrijgt voor feedback en om het juiste weefselgevoel te krijgen.

Deze methodieken kunnen voorkómen dat patiënten aan extra risico's van een beginnende leercurve worden blootgesteld.  

Van telechirurgie wordt gesproken, als de operateur niet feitelijk in de OK aanwezig is, maar op afstand een laparoscoop bedient, die 'on line' is met de laparoscoop in het abdomen van de patiënt. De achterwacht kan bij wijze van spreken vanuit eigen huis zijn arts-assistent in het ziekenhuis superviseren en eventueel corrigeren: een situatie die in oorlogschirurgie reeds praktisch wordt toegepast.  

Onder computer-geassisteerde chirurgie wordt meestal iets anders verstaan: hierbij maakt de chirurg gebruik van tevoren opgenomen beelden (ultrasound, CT of MRI), om een laesie op te sporen. Sensoren op de instrumenten geven op de foto precies aan waar de instrumenten zich bevinden. Neurochirurgen werken hiermee in toenemende mate.  

Een derde begrip in dit kader is 'robotics'. Afgelopen jaar hebben vele collegae ook in ons taalgebied kennis kunnen maken met een via de stem gestuurd hulpje bij de laparoscopische ingreep. Met een dergelijk hulpmiddel zou men zich de kosten van een assistent kunnen besparen.  

Tenslotte  

Uiteraard is bovenstaand overzicht niet compleet: in de eerste plaats doordat een en ander voor een (overigens slechts klein) deel een speculatief karakter heeft. De ervaring in de informatietechnologie is, dat sommige zaken geheel anders lopen dan verwacht, maar vooral vaak ook veel sneller.

In de tweede plaats is het dus niet onwaarschijnlijk, dat tussen het schrijven van dit hoofdstuk en het moment dat het voor u ligt, belangrijke technische ontwikkelingen hebben plaats gevonden.  

Het is onontkoombaar dat we in onze praktijken in toenemende mate geconfronteerd worden met nieuwe toepassingen op dit gebied. Dit betekent onder andere dat in de medische opleiding, maar zeker ook in de opleiding tot medisch specialist aanzienlijk meer aandacht geschonken zal moeten worden aan al deze aspecten van de informatietechnologie dan tot nu toe het geval is.  

Realiseert u zich, dat de ervaren verkeersvlieger, die er trots op was dat hij in z'n eentje zonder elektronica een vliegtuig aan de grond kon zetten, nu erkent, dat hij met behulp van informatietechnologie in de navigatieapparatuur dit toch aanzienlijk veiliger onder vele gevarieerde omstandigheden kan doen.  

Een goed informatiesysteem zal niet gauw beter zijn dan de beste dokter, maar wel aanzienlijk beter dan de gemiddelde dokter….  

Hier vindt u algemene zeer lezenswaardige literatuur over dit onderwerp.

terug