Conservative treatment for women with stress incontinence and bladder overactivity

Dit proefschrift richt zich op de fysiotherapeutische behandeling van dysfuncties van de lagere urinewegen bij vrouwen met als gevolg inspanningsgebonden (stress-) urine-incontinentie, aandrangklachten, frequent toiletgebruik en/of  aandrangs (urge-) urine-incontinentie vanwege een overactieve blaas. In dit proefschrift is een inventarisatie gemaakt van de huidige stand van kennis en kunde betreffende de conservatieve therapie. Tevens is getoetst of de conservatieve behandeling van vrouwen met stress urine-incontinentie en/of een overactieve blaas effectief is.

De International Continence Society definieert urine-incontinentie als objectief aantoonbaar onvrijwillig urineverlies dat een sociaal en hygienisch probleem vormt. Op een totale bevolking van 15 miljoen wordt de prevalentie van urine-incontinentie in Nederland bij vrouwen ouder dan 5 jaar geschat op 8,5 % en bij mannen op 2,5%. Bij thuiswonende vrouwen van 60 jaar en ouder was de prevalentie van urine-incontinentie 23,5%. Omdat urine-incontinentie zich veel vaker voordoet bij vrouwen dan bij mannen, zal dit proefschrift zich uitsluitend richten op vrouwen met urine-incontinentie, met name vrouwen met stress urine-incontinentie en/of een overactieve blaas.

Er zijn een aantal vormen van urine-incontinentie. Stress urine-incontinentie komt het meest voor bij vrouwen. Uit de literatuur bleek dat bijna de helft van de vrouwen met urine-incontinentie stress urine-incontinentie had (49%). Bij  stress urine-incontinentie treedt urineverlies op bij plotse intra-abdominale drukverhoging. Er is sprake van stress urine-incontinentie als onwillekeurig urineverlies optreedt indien bij fysieke inspanning de intravesicale druk de maximale urethradruk overschrijdt in de afwezigheid van aktiviteit van de blaasspier (m. detrusor vesicae). Na stress urine-incontinentie is detrusorinstabiliteit of een overactieve blaas de meest voorkomende dysfunctie bij vrouwen (22%). Een overactieve blaas wordt door de International Continence Society gedefinieerd als een dysfunctie in de vulling/opslag waarbij onwillekeurige blaascontracties worden aangetoond terwijl de patiënt probeert deze te onderdrukken. De symptomen bij een overactieve blaas zijn aandrang en/of frequent toiletgebruik en/of nachtelijk plassen (nycturie) en/of aandrang-incontinentie (urge urine-incontinentie). Deze symptomen kunnen apart voorkomen of in combinatie.

Behandelmethoden voor urine-incontinentie zijn over het algemeen gebaseerd op een aantal chirurgische interventies, geneesmiddelen en verschillende vormen van conservatieve therapie.

In de preventie en de conservatieve behandeling van  stress urine-incontinentie en een overactieve blaas worden verschillende behandelingsvormen, zoals oefentherapie in combinatie met of zonder biofeedback en electrostimulatie of electrostimulatie alleen,  uitgevoerd door fysiotherapeuten. Om de rationale voor deze behandelvormen maatschappelijk te kunnen rechtvaardigen moet aangetoond worden dat fysiotherapie daadwerkelijk invloed heeft op het ziekteverloop en de conditie van de patiënt. Een uitstekende mogelijkheid om de effectiviteit van conservatieve behandelmethoden aan te tonen is een gerandomiseerde effectstudie. Daarnaast bieden systematische overzichten op basis van methodologische criteria de mogelijkheid de kwaliteit van de geïncludeerde gerandomiseerde effectstudies  te beoordelen en zo de bewijskracht voor de effectiviteit van de ingestelde therapie te ondersteunen. Richtlijnen op het gebied van de fysiotherapie gebruikt bij diagnostiek, behandeling en de preventie van patiënten met lage urinewegdysfuncties leveren een bijdrage aan de verbetering van de kwaliteit van de conservatieve behandeling van deze klacht.

Na een inleiding in hoofdstuk 1 wordt in hoofdstuk 2 een systematisch overzicht van gerandomiseerde effectstudies  beschreven met het doel inzicht te verschaffen in de effectiviteit van conservatieve behandeling en preventie bij volwassen vrouwen met  stress urine-incontinentie. In totaal werden 24 studies (22 interventiestudies en twee ter preventie) geïncludeerd. In het algemeen was de gemiddelde methodologische kwaliteit van de studies matig. Echter, op basis van de kwaliteit van de studies met betrekking tot bekkenbodemspieroefeningen, bleek dat er sterk bewijs was dat bekkenbodemspieroefeningen effectief zijn bij het verminderen van de aan stress urine-incontinentie gerelateerde symptomen. Het bewijs was beperkt voor bekkenbodemspieroefeningen met een hoge versus een lage intensiteit. Er was duidelijk bewijs dat biofeedback in combinatie met bekkenbodemspieroefeningen niet effectiever is dan bekkenbodemspieroefeningen alleen. Er was wel een positieve trend ten gunste van biofeedback in het eerste traject van behandeling, nl.gedurende de eerste 6 behandelingen. Ten aanzien van electrostimulatie bestond er geen eenduidigheid  betreffende de meest geschikte stroomvorm en de prikkelparameters. Indien de resultaten van de electrostimulatie-studies werden gecombineerd kon men concluderen dat electrostimulatie effectiever was dan placebo-electrostimulatie. Er was nauwelijks bewijs dat er verschil is tussen electrostimulatie en andere fysiotherapeutische behandelvormen. Conclusies over de effectiviteit van bekkenbodemspieroefeningen  ter preventie van  stress urine-incontinentie konden niet worden getrokken.

Hoofdstuk 3 bevat een gerandomiseerde effectstudie onder 40 vrouwen van 18 tot 70 jaar waarbij de rol van biofeedback  als een toevoeging aan een standaard oefenprogramma met bekkenbodemspieroefeningen vergeleken werd met hetzelfde oefenprogramma zonder biofeedback bij vrouwen met  stress urine-incontinentie. De resultaten van de verbandtest voor zowel de groep met de standaardbehandeling als de groep met biofeedback toonden een gemiddelde verbetering van 55 % na twaalf behandelingen aan (p<0,01). Deze verbetering in de groep met biofeedback werd reeds na 6 behandelingen bereikt. Na twaalf behandelingen waren in de groep met de standaardbehandeling 3 patiënten genezen (15%), 14 patiënten verbeterd (70%) en 3 patiënten waren er slechter aan toe (15%). In de groep met biofeedback waren deze aantallen resp. 5, 14 en 1 (25%, 70%, 5%).

Op basis van de resultaten van  de symptoomvragenlijst was er geen verschil tussen de twee groepen na  6 en 12 behandelingen. De grootste verbetering in de groep met biofeedback ten opzichte van de groep met de standaardbehandeling was te zien na 6 behandelingen, hetgeen overeenkomt met de bevindingen van de verbandtest. Met de gegevens van het patiëntendagboek kon onder andere het gemiddeld aantal keren urineverlies per week berekend worden. Het verschil in afname tussen de groepen na 6 en 12 behandelingen was niet significant. Er was geen verschil tussen beide groepen op basis van de gecombineerde effectmaat. Echter, als bij een lineaire regressie analyse rekening gehouden werd met het drinkgedrag en het lichaamsgewicht, bleek er na 6 behandelingen een significant verschil tussen beide groepen te zijn ten gunste van biofeedback. Dit resultaat kon niet worden bereikt na 12 behandelingen.Uit de verkregen resultaten blijkt dat een standaard oefenbehandeling met en zonder biofeedback effectieve behandelvormen zijn voor vrouwen met milde en matige vormen van stress urine-incontinentie. Biofeedback  als toevoeging aan een standaard oefenprogramma had de meeste waarde tijdens de eerste 6 behandelsessies in de eerste twee weken van behandeling. Biofeedback zou sneller resultaat kunnen opleveren en kostenbesparend kunnen werken.   

In hoofdstuk 4 worden evidence-based en systematische richtlijnen voor fysiotherapie bij  stress urine-incontinentie beschreven. Professionele samenwerking tussen de verwijzend arts en de fysiotherapeut is vereist om de indicatie fysiotherapie te kunnen stellen. Op basis van het diagnostisch proces blijft het vaststellen van de aard van de onderliggende pathologie waardoor stress urine-incontinentie is veroorzaakt min of meer onduidelijk. De vraag of en in welke mate fysiotherapie kan bijdragen aan het behandelen van stress urine-incontinentie kan daarom niet altijd zonder meer beantwoord worden. In zulke gevallen moet fysiotherapie als een “test-behandeling” gegeven worden. 

Hoofdstuk 5 heeft als onderwerp een systematisch overzicht van gerandomiseerde effectstudies  met betrekking tot conservatieve therapie voor vrouwen met urge urine-incontinentie. De doelstelling van dit overzicht is het geven van inzicht in de effectiviteit van conservatieve behandeling bij volwassen vrouwen met urge urine-incontinentie . In totaal werden 15 studies geïncludeerd. De methodologische kwaliteit van de studies was wederom matig. Een kwalitatieve samenvatting resulteerde in zwak bewijs dat blaastraining meer effectief is dan geen behandeling en dat blaastraining beter is dan medicatie. In geen enkele studie werd dezelfde vorm van electrostimulatie of  dezelfde prikkelparameters gebruikt. Er was onvoldoende bewijskracht dat electrostimulatie effectiever is dan placebo-electrostimulatie . Momenteel is er onvoldoende onderzoek gedaan naar de effecten van bekkenbodemspieroefeningen met of zonder biofeedback en toilettraining bij vrouwen met urge urine-incontinentie.

De in hoofdstuk 6 beschreven gerandomiseerde effectstudie onder 83 vrouwen van 22-82 jaar onderzoekt de effectiviteit van verschillende behandelvormen van fysiotherapie bij vrouwen met een overactieve blaas. Het effect van electrostimulatie alleen, van bekkenbodemspieroefeningen samen met blaastraining alleen en van de combinatie van beide therapievormen werd vergeleken met een controlegroep die geen behandeling kreeg. Op basis van de in dit onderzoek gebruikte objectieve effectmaat, de Detrusor AktiviteitsIndex (DAI), leek in de praktijk en thuis uitgevoerde electrostimulatie een effectieve behandelvorm te zijn voor vrouwen met een overactieve blaas. Ook bekkenbodemspieroefeningen samen met blaastraining lieten een positieve trend in verbetering van de symptomen zien. De in dit onderzoek gebruikte combinatietherapie bleek niet effectief te zijn. Alhoewel er een positieve trend  was wat betreft de subjectieve resultaten van urine-incontinentie op de dagelijkse aktiviteiten, moeten deze resultaten met voorzichtigheid beschouwd worden. Om de resultaten van dit onderzoek te bevestigen is vervolgonderzoek van hoge methodologische kwaliteit nodig.

In hoofdstuk 7 volgt een algemene discussie en conclusies met betrekking tot conservatieve behandeling van stress urine-incontinentie en een overactieve blaas.

In het algemeen was de gemiddelde methodologische kwaliteit van de geincludeerde studies in de beide systematische overzichten matig. De conclusie was dat meer gerandomiseerde effectstudies met betrekking tot fysiotherapie nodig zijn. Uit de resultaten van het systematisch overzicht en de gerandomiseerde effectstudie met betrekking tot de effectiviteit van biofeedback bij vrouwen met stress urine-incontinentie bleek dat bekkenbodemspieroefeningen alleen en in combinatie met biofeedback even effectief waren. Biofeedback als toevoeging aan bekkenbodemspieroefeningen was niet effectiever dan bekkenbodemspieroefeningen alleen, behalve mogelijk in de eerste behandelperiode. 

Bij vrouwen met een overactieve blaas bleek electrostimulatie, in de praktijk en thuis toegepast, effectief te zijn. Oefentherapie voor de lagere urinewegen gaf een positieve trend in verbetering. De combinatie van beide therapievormen gaf geen verbetering. Er is weinig bewijs dat blaastraining effectiever is dan geen therapie of  geneesmiddelen.