De overdragen Zwangerschap (serotiniteit)

Auteur: Dr. J.W van der Slikke

Historie 

De gemiddelde duur van de zwangerschap bij de mens bedraagt 280 dagen, gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Naegele (hoogleraar in Heidelberg van 1810 tot 1851) berekende de a terme datum door bij de laatste menstruatiedatum negen maanden plus een week op te tellen. De regel van Naegele werd in 1828 door Carus aangepast: hij nam als uitgangspunt de eerste dag van de laatste menstruatie. Hoewel deze regel aan Naegele wordt toegeschreven, berekende Boerhaave reeds in 1744 de a terme datum op deze wijze! 

Rekenen we vanaf de conceptie 269 dagen, dan zit de mens voor wat betreft de zwangerschapsduur tussen de gorilla (255 dagen) en de zeehond (276 dagen) in. De vrouw draagt dus aanzienlijk langer dan de goudhamster (16 dagen) maar veel korter dan de olifant (630 dagen). Een zwangerschap moet wel erg ver overdragen zijn, wil men terecht van een 'olifantsdracht' kunnen spreken! 

Hippokrates (460-377 voor Chr.) wist dat de zwangerschap negen maanden duurde. Hij geloofde, dat het kind geboren werd, als het in de baarmoeder niet meer genoeg te eten had. Het kind speelde in zijn idee een actieve rol in zijn geboorte. Het niet op gang komen van de baring was dus de 'schuld' van de foetus.

De islam kent de 'slapende' vrucht (zoals dat in werkelijkheid bekend is van de kangoeroe) om een langere zwangerschapsduur te verklaren. Mogelijk heeft dit als achtergrond, dat een zwangerschap, ontstaan tijdens de amenorrhoe van de lactatieperiode, veel langer dan negen maanden kan lijken te duren. 

Het Nederlands Burgerlijk Wetboek gaat uit van een maximale zwangerschapsduur van 306 dagen, gerekend vanaf de conceptie (art. 34,boek 1 BW) zodat deze termijn wordt gehanteerd bij echtscheidingen, erfenissen etc. Deze termijn was aanvankelijk, in navolging van de Code Napoléon, 300 dagen, doch is vrij recent aangepast. 

Definitie en frequentie 

Van een serotiene of overdragen zwangerschap spreekt men bij een amenorrhoeduur van 294 of meer dagen. Dit is een inmiddels internationaal aanvaarde definitie (WHO en Federatie van Gynaecologie & Obstetrie, FIGO) al is er enige onduidelijkheid of hierbij de 294e dag zelf wel of niet meetelt.

De frequentie van serotiniteit wordt wisselend opgegeven (van 4 tot zelfs 18%), mede afhankelijk van de definitie. Vaak gaat het hierbij om de frequentie van serotiniteit in een ziekenhuis-bestand: in de eerste plaats wordt dit percentage tegenwoordig negatief beïnvloed doordat een aantal zwangerschappen reeds artificiëel is beëindigd voor die termijn. Ten tweede is dit getal door selectie hoger dan in de totale populatie zwangeren uit een regio:

In de drie vroedvrouwenpraktijken van de Zaanstreek werden in 1990 totaal 1452 zwangeren voor prenatale zorg ingeschreven. Hiervan bevielen 52 (3,4%) serotien. Van het totale aantal partus (2550) onder leiding van de gynaecologen in ziekenhuis "De Heel" te Zaandam van 1989 t/m 1991, vonden er 175 (6,9%) plaats na een amenorrhoe van meer dan 294 dagen. Dit is dus ruim de dubbele frequentie. Het gaat hier om enkelvoudige zwangerschappen.

De frequentie is (lijkt) hoger, naarmate zich binnen de onderzoeksgroep meer vrouwen met een onzekere zwangerschapsduur bevinden: sinds echografisch de kruin-stuit lengte kan worden gemeten, weet men, dat zelfs bij een bekende laatste menstruatie-datum en een regulaire cyclus van 28 dagen er een verschil bestaat met de berekende zwangerschapsduur van meer dan een week bij 5 tot 15% der gevallen. In de boven genoemde cijfers voor de Zaanstreek waren bij vrijwel iedere zwangere één of meerdere echo's gemaakt. 

Oorzaken 

Hierover is helaas nog bijzonder weinig duidelijkheid. Zolang nog niet de vele vraagtekens rond het op gang komen van de baring zijn verdwenen, blijft ook de oorzaak van het niet op gang komen ervan in het duister.

Bakketeig et al. vonden dat bij vrouwen die de eerste keer serotien bevielen, voor de volgende partus het relatieve risico op serotiniteit 2,2 bedroeg (van 12,2 naar 27,4%). Dit suggereert dat de oorzaak bij de vrouw zelf is gelegen.

Vergelijkingen zijn gedaan tussen de zwangerschapsduur bij resp. primi- en multigravidae, verschillende sociale klassen, moeders van verschillende leeftijdscategorieën, verschillende geslachten van het kind etc. Er werden geen significate verschillen gevonden. Een uitspraak is omtrent de oorzaak is dus niet te doen.

Wel is duidelijk dat een meerlingzwangerschap korter duurt dan een enkelvoudige. De gemiddelde duur van een tweeling-graviditeit bedraagt 37 weken, van een drieling 34 en van vier- en vijflingen nog korter.

Het gaat hier verder om enkelvoudige zwangerschappen. 

Symptomatologie 

Treub schreef in zijn Leerboek der Verloskunde (8e druk, 1929):

 

" Het latere dan het normale einde der zwangerschap heeft alleen in zooverre praktische beteekenis, dat dientengevolge het kind boven de gewone gemiddelde grootte groeien kan, en ook meestal groeit, daardoor de baring bemoeilijkt wordt en vooral de beteekenis van een lichte bekkenvernauwing ernstiger kan worden....

...Overigens heeft de partus serotinus geen andere dan juridische beteekenis." 

In het Leerboek der Verloskunde van Holmer (4e druk, 1967) lezen we over het serotiene kind: 

"...In het eerste stadium verdwijnt de vernix caseosa en ontstaat gemakkelijk maceratie van de huid; kort na de geboorte wordt de huid opvallend droog en schilferig. In het tweede stadium laat het kind meconium lopen, waarschijnlijk ten gevolge van gebrek aan zuurstof; navelstreng en huid worden een beetje bruin-groen verkleurd. In het derde stadium zijn zowel de huid als de navelstreng doortrokken met uit het meconium afkomstige galkleurstof.

Het kind kan tijdens de baring gemakkelijk in ongelegenheid komen..." 

Hier wordt dus (overigens in navolging van Clifford, die dit in 1954 beschreef) het zgn post-maturiteitssyndroom gedefiniëerd. Clifford zag het derde stadium verder gepaard gaan met asfyxie, convulsies en intra-uteriene vruchtdood.

Het inzicht, dat serotiniteit een verhoogde kans op foetale pathologie met zich meebrengt is nog geen 50 jaren oud! Clayton(1941) beschreef een perinatale sterfte van 4,7% bij een zwangerschapsduur van 294-300 dagen, die bij een duur van een week langer ruim was verdubbeld (10,9%). 

Inmiddels is bekend dat serotiniteit veelal samen gaat met: 

                        1.         oligohydramnion

                        2.         meconiumhoudend vruchtwater

                        3.         placenta-insufficiëntie

                        4.         macrosomie. 

Dit stelt de foetus bloot aan de volgende verhoogde risico's:

 

                        1.         intra-uteriene sterfte

                        2.         asfyxie en acidose

                        3.         meconiumaspiratie

                        4.         mechanische baringsproblemen (macrosomie). 

Kloosterman beschreef in 1979 dat de pathofysiologie van het post-maturiteitssyndroom wordt beheerst door het begrip 'placenta-insufficiëntie'.

Enerzijds het feit, dat de foetus nog steeds groeit en dus meer functioneel placenta-weefsel nodig heeft en anderzijds een steeds minder goed permeabele placenta werken samen in de zelfde richting: de voorzieningen voor het kind (zgn "maternal supply-line") gaan te kort schieten. Dit berust op het zelfde proces dat vaak al bij vroegere zwangerschapsduur de oorzaak is van dysmaturiteit.

Deze theorie mag dan wel een theoretisch bruikbare zijn, men dient zich hierbij te realiseren, dat nooit een overtuigende histologische bevestiging is gegeven.

Bovengenoemd concept houdt in, dat niet alle placentae bij 42 weken tekort zullen schieten: ook als de termijn zeker is, kan zelfs bij 43 weken de zwangerschap nog vlekkeloos verlopen: een fraaie hoeveelheid vruchtwater, tezamen met een actieve, goed bewegende foetus. Hier geldt, dat de biologische leeftijd jonger kan zijn dan de kalenderleeftijd. (In het geval van dysmaturiteit is dit dus juist omgekeerd).

De taak van de obstetricus is uit de groep van 'statistische serotiniteit' de gevallen van 'klinische serotiniteit' te selecteren. Een probleem hierbij is echter, dat onderscheid tussen deze twee vormen (door Kloosterman wel fysiologische versus pathologische serotiniteit genoemd) in de praktijk niet zo gemakkelijk te maken is.

De auteur zijn geen goed opgezette trials bekend, waarin voor deze twee vormen criteria zijn gegeven en waar beide groepen aldus naar uitkomst zijn vergeleken. 

Risico's van serotiniteit 

Hoewel voor de moeder de risico's van overdragenheid niet overtuigend verschillen met die van een a terme baring, liggen de risico's voor het kind duidelijk hoger. Naast de gevolgen, inherent aan het grotere gewicht, zoals mechanische baringsproblemen en geboortetraumata, is het vooral de verhoogde perinatale sterfte die de aandacht trekt. Wat is de oorzaak van deze toename aan perinatale sterfte?

In de literatuur blijken allereerst de congenitale afwijkingen ruim te zijn vertegenwoordigd. Zo bleek in een onderzoek van Naeye (1978) ongeveer een kwart van de meersterfte hieraan te wijten. Het is echter te verwachten, dat met de echoscopische mogelijkheden de frequentie van afwijkingen zoals anencefalie in een voldragen zwangerschap zal afnemen. Bij de beoordeling van de risico's moet dus hiermede rekening worden gehouden: de oorzaak kan bij het kind zelf liggen. (In dat opzicht had Hippokrates een juiste visie!)

Verder blijkt uit een aantal onderzoeken, dat de perinatale sterfte bij vrouwen met een onzekere zwangerschapsduur groter is, dan die met een zekere, terwijl men juist het tegenovergestelde zou verwachten (relatief meer zwangerschappen met kortere duur). Het is echter bekend, dat in de groep met onzekere zwangerschapsduur vrouwen uit de lagere sociale klassen oververtegenwoordigd zijn. Alleen hierdoor al kan de perinatale uitkomst slechter zijn.

Na uitselecteren van de congenitale afwijkingen vond Crowley in Dublin toch een verhoogd risico op perinatale sterfte bij serotiniteit in een retrospectief onderzoek van 62.804 bevallingen: 0,67% t.o.v. 0,45%. De oorzaak hiervan bleek bij negen van de elf kinderen die durante partu overleden te berusten op intra-uteriene asfyxie. Neonataal overleden tien kinderen, van welke zeven aan de gevolgen van asfyxie (of meconium-aspiratie), terwijl bij drie ervan een geboortetrauma een rol had gespeeld bij het overlijden.

Nog duidelijker blijkt het hogere risico voor de serotiene kinderen, als zij worden vergeleken met a terme kinderen van een zelfde geboortegewicht. 

Samengevat blijkt, dat als gevolg van placenta-insuffiëntie de risico's voor het serotiene kind groter zijn. Voor de Nederlandse situatie betekent dit, dat de serotiene zwangerschap door de specialist-obstetricus moet worden begeleid. 

Diagnose 

Het stellen van de 'statistische' diagnose serotiniteit is alleen mogelijk als vroeg in de zwangerschap een betrouwbare echo is gemaakt. Mede om deze reden is er veel voor te zeggen, bij alle zwangeren een echografisch onderzoek te doen tegen het eind van het eerste trimester. Wordt dan onverwacht een kleinere kruin-stuit-lengte of DBP (distantia biparietalis) gevonden, dan kan dit de vrouw er voor behoeden later ten onrechte te worden beschouwd als serotien en, soms te vroeg, te worden ingeleid. Anderzijds kan de graviditeit verder gevorderd blijken te zijn, dan op basis van de laatste bloeding werd aangenomen.

Is eenmaal vastgesteld dat de termijn (de 'kalenderleeftijd') 41 à 42 weken bedraagt, dan nog moet vastgesteld worden of juist deze foetus bedreigd is, dus lijdt of dreigt te gaan lijden aan het post-maturiteitssyndroom.

De vraag is of en hoe het mogelijk is een onderscheid te maken tussen pathologische en fysiologische serotiniteit. Hiervoor is in ieder geval enige 'speelruimte' nodig. Optimaal is derhalve, dat de zwangere voor nadere diagnostiek wordt verwezen bij een amenorrhoe-duur van 287 dagen (41 weken).

Anamnestisch blijkt of de vrouw de foetus goed voelt bewegen. Dit kan men desgewenst quantificeren door het laten bijhouden van de zgn. 'trappelkaart': gedurende een vaste periode telt de vrouw de foetale bewegingen en vult dat aantal in op de kaart. Men kan ook kiezen voor het laten noteren van het tijdstip, waarop de vrouw elke dag voor het eerst haar kind voelt bewegen: naarmate dit later is, is er meer reden tot zorg.

Een ervaren verloskundige/obstetricus kan bij uitwendig onderzoek een redelijke indruk krijgen van de hoeveelheid vruchtwater, maar dan alleen bij niet al te adipeuze dames.

Van vruchtwateronderzoek wordt, m.i. ten onrechte, steeds minder gebruik gemaakt: de door Saling in de zestiger jaren gepropageerde amnioscopie geeft een beeld van de hoeveelheid, de samenstelling (hoeveelheid vlokken) en de kleur (meconium?) van het vruchtwater. Bij deze handeling kan men dan meteen de portio beoordelen en daarmede de 'inleid-bereidheid' (de zgn. Bishop-score). Ook kan men de onderste eipool los maken (het zgn. 'strippen' of 'sweeping the membranes'), om hiermee een prikkel te geven, die de baring mogelijk in gang zal zetten. Nadelen zijn de onaangenaamheid van het onderzoek voor de vrouw, de iets verhoogde kans op infectie en op 'vroege start'.

Van de middelen die de obstetricus hierbij ter beschikking staan is de cardiotocografie waarschijnlijk de belangrijkste. Men registreert het tachogram van de foetale hartslag met alle daar in voorkomende slag- op slag variaties. Hiermede is een goed beeld te verkrijgen van de de invloed van het vegetatieve zenuwstelsel op het foetale hart en derhalve van de actuele conditie van de foetus. 

Tenslotte kan men ook met echoscopie verschillende soorten informatie verkrijgen.

-- de gradering van de placenta naar rijpheid en vorm van cotyledonen. De specificiteit hiervan blijkt te gering. Hetzelfde geldt ook voor de

-- doppler-flow-meting in navelstreng (hiermede zou dan een beeld van de weerstand in het placentabed  en daarmede van de doorstroming van de placenta kunnen worden verkregen.)

-- de hoeveelheid vruchtwater. Dit is echter een gegeven dat nogal subjectief is. Een redelijke indruk krijgt men door de zgn. vier-kwadrantenmeting.

-- de hoeveelheid en vooral de aard van de foetale bewegingen. Dit geeft een betrouwbaar beeld, maar kost meer tijd en expertise, dan men over het algemeen in het perifere ziekenhuis ter beschikking heeft. 

Een aantal van deze gegevens tezamen vormt het biofysisch profiel: het CTG, de hoeveelheid vruchtwater en verschillende soorten bewegingen van de foetus. Dit profiel geeft een goede indruk van de conditie van de foetus. Optimaal zijn een ruime hoeveelheid vruchtwater, een actief kind en een fraai cardiotocogram. 

De obstetricus kan dan indien het risico laag lijkt de vrouw terug verwijzen en eventueel desgewenst thuis laten bevallen tot 42 weken.

Indien echter sprake is van bijvoorbeeld opvallend weinig vruchtwater, verminderde kindsbewegingen of een slecht cardiotocogram, dan heeft hij de gelegenheid de graviditeit te termineren. Aangezien de placenta bij multiparae gemiddeld minder vaak insufficiënt is, wordt bij hen minder vaker deze indicatie gesteld dan bij primiparae.

Ook bij een optimale foetale conditie kan het voordelen hebben de baring eerder in te leiden en wel als het kind opvallend groot lijkt, omdat wachten dan de kans op een sectio duidelijk verhoogt. 

Beleid 

Globaal zijn in geval van een goede foetale conditie bij serotinteit twee keuzes mogelijk: die van het actieve (inleiden van de baring) en die van het afwachtende beleid. 

De eerste keuze is inleiden: indien alle zwangeren tussen de 41 en 42 weken worden ingeleid, is de perinatale sterfte iets lager. Dit blijkt uit een meta-analyse van een aantal goed opgezette prospectieve onderzoeken. Uit de recente literatuur blijkt dit niet ten koste te gaan van een hoger aantal sectio's (en derhalve een hoger risico op morbiditeit van de moeder). Kennelijk is het risico op een sectio door mislukken van de inleiding niet groter dan door problemen als gevolg van macrosomie van de foetus één à twee weken later. 

Het alternatief, een expectatief beleid, kan ook worden overwogen en is met name in de Nederlandse situatie goed inpasbaar. Mits onder goede controle (om de paar dagen bepalen van het biofysisch profiel) kan afgewacht worden tot de partus spontaan op gang komt, tenzij de toestand van de foetus eerder ingrijpen noodzakelijk maakt. In ieder geval is goede bewaking (zie boven) geïndiceerd; de vrouw zou vanaf een amenorrhoe van 42 weken in de kliniek kunnen worden opgenomen. 

Als blijkt, dat een conservatief beleid verantwoord is, zou een aantal zwangeren hiervoor kunnen kiezen. In schema's en flow-charts waarin het beleid bij overdragen zwangerschap wordt uiteengezet wordt de wens van de vrouw zelf vaak gemist:

Eind 1991 publiceerden Roberts & Young een onderzoek naar de wensen van de vrouw: aan 500 zwangeren werd een vragenlijst voorgelegd. Bij 37 weken gaf 55% van hen er de voorkeur aan bij eventueel serotien worden  te worden ingeleid. Bij een amenorrhoe van 41 weken echter was dit percentage bij de overgebleven 122 zwangeren opgelopen tot 69%! Als dan al de obstetricus bereid is tot een afwachtend beleid, hoeft dit dus niet te betekenen, dat de vrouw daar genoegen mee neemt! Dit maakt het verrichten van prospectieve onderzoeken betreffende het beleid bij serotiniteit erg moeilijk. 

Samengevat kan men stellen, dat er bij een goede foetale conditie geen sterke medische argumenten zijn, die de keuze tussen inleiden en afwachten bepalen bij serotiniteit. De beslissing kan dan dus aan de vrouw zelf worden overgelaten. 

De inleiding 

Tenslotte nog enige woorden over het inleiden van de baring bij serotiniteit. Indien besloten is de baring op gang te brengen, dient men zich de risico's op placenta-insufficiëntie goed te realiseren: de baring zal onder cardiotocografische hoeding plaats dienen te vinden. 

De methode welke wereldwijd het meest wordt toegepast is de toediening van oxytocine intraveneus, gecombineerd met amniotomie. Deze methode blijkt veel effectiever dan oxytocine alleen. De meeste kans op het slagen van de inleiding bestaat, als de vrouw zich tijdens deze periode vrij kan bewegen (rondlopen). De cardiotocografische bewaking zal dan via telemetrie moeten worden uitgevoerd.

De kans op succes wordt in hoge mate beïnvloed door het feit of de portio al dan niet rijp is. Is dit niet het geval, dan kan overwogen worden de portiorijping te bevorderen door locale applicatie van prostaglandine-E2.

De inleiding met een prostaglandine alléén heeft geen duidelijke voordelen boven het oxytocine-infuus. De kans op succes lijkt ongeveer even groot. De systemische bijwerkingen (met name van gastro-intestinale aard) voor de moeder zijn groter bij prostaglandinen, terwijl de kosten aanzienlijk hoger zijn dan die van oxytocine. 

Samenvatting 

Het beleid t.a.v. serotiniteit begint reeds vroeg in de zwangerschap met een echoscopie, opdat de a terme datum zeker is.

Indien deze datum meer dan een week verstreken is, dient een evaluatie plaats te vinden van de foetale conditie dmv het onderzoeken van het biofysisch profiel. Wijst dit op een verminderde placenta-functie, dan laat men het kind geboren worden. Ook zal men de grootte van het kind in deze overweging betrekken.

Is de placenta-functie goed, dan laat men de keus over aan de vrouw:

Indien bij haar de wens tot inleiden van de baring bestaat kan men het volgende beleid hanteren:

• bij een rijpe portio: breken van de vliezen en intraveneus toedienen van oxytocine.
  

• bij een onrijpe portio: deze eerst rijper laten worden door het intra-cervicaal of intra-vaginaal aanbrengen van prostaglandine-E2.

Besluit de vrouw de zwangerschap te laten voortduren, dan dient vanaf twee weken na de a terme datum de bewaking geïntensiveerd te worden. De bevalling zal dan klinisch geschieden. 

Literatuur (om verder te lezen) 

Bakketeig LS & Bergsjø P (1989). Post-term pregnancy: magnitude of the problem. In:  Effective care in Pregnancy and Childbirth, blz 765-775. Chalmers I,Enkin MW, Keirse MJCN (eds). Oxford University Press, Oxford. 

Crowley P (1989). Post-term pregnancy: induction or surveillance? In: Effective care in Pregnancy and Childbirth, blz 776-794. Chalmers I,Enkin MW, Keirse MJCN (eds). Oxford University Press, Oxford. 

Nijhuis JG et al (1990). Serotiniteit en beleid: wat is op tijd? Ned Tijdschr Geneeskd 134, 1786-1789. 

Roberts LJ & Young KR (1991). The management of prolonged pregnancy - an analysis of women's attitudes before and after term. Br. J. Obstet. Gynaecol. 98, 1102-1106. 

terug